Угловой штамп

СПРАВКА

Выдана в том, что умерший/ая (погибший/ая)______________________________________

____________________________________________________________________________
^{(число, месяц, год, фамилия, имя, отчество застрахованного)}

был/а застрахован/а по обязательному государственному страхованию военнослужащих и военнообязанных, лиц рядового и начальствующего состава на страховую сумму в размере ______________________________________________________ сум.
Указанная сумма подлежит выплате наследникам умершего / ей (погибшего / ей) по предъявлению ими свидетельства нотариальной конторы о праве на наследство.

____________________________________________________________________________
^{(подпись должностного лица МО, МВД, СНБ, МЧС, ГТК, КОГГ)}

М.П.

____________________________________________________________________________
^{(воинское, специальное звание, фамилия, имя, отчество)}

в____________________________________________________
^{(Республика Каракалпакстан, области)}

_____________________________________________________
^{(Ф.И.О. руководителя)}

от __________________________________________________,
(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на страховую выплату

Прошу Вас выплатить мне причитающийся размер страховая выплаты в связи с__________________________________________________________________________.
^{(характер страхового события)}

Также заявляю о том, что ранее мной получена страховой выплата в связи с___________________________________________________________________________
^{(характер страхового случая)}

Отметка начальника
уполномоченной структуры

____________________________________________________________________________
^{(воинское, специальное звание, Ф.И.О. застрахованного)}

относится к военнослужащим лицам рядового и
начальствующего состава
МО, МВД, МЧС, СНБ, ГТК, КОГГ
(ненужное зачеркнуть)

Начальник отдела по делам обороны, органа внутренних дел,
СНБ, ГТК, МЧС, КОГГ

____________________________________________________________________________
^{(воинское, специальное звание, подпись, Ф.И.О. начальника)}

____________________________________________________________________________(подпись, Ф.И.О. ответственного лица МО, МВД, МЧС, СНБ, ГТК, КОГГ
РУз за ведение учета)

№
п/п

Ф.И.О.
заявителя

Дата
поступления

Ф.И.О.
застрахованного и
его адрес

Ведомственная
принадлежность
(МО, МВД, МЧС,
СНБ, ГТК, КОГГ)

Ф.И.О.
получателя страховой
выплаты

Дата
выплаты

Сумма
выплаты

Прочие
отметки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

№ п/п

Наименование уполномоченной структуры

Воинское,
специальное звание, Ф.И.О. застрахованного

Место дислокации, в котором произошло
страховое событие

Домашний адрес застрахованного

Дата страхового
события

Вид
страхового
события

Ф.И.О.
получателя страховой выплаты

Дата осуществления
страховой выплаты

Сумма
страховой выплаты

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

№
п/п

Наименова
ние областей

Ф.И.О.
застрахован
ного

Номер
в/части

в том чесле:

Всего
вышлачено

смерть

инв. I гр.

инв. II гр.

инв. III гр.

т/ранен.

л/ранен.

заболев.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12