ILOVA
1-ILOVA
Mastlik holatini aniqlash | |||||||||
20___y. “____”____________ | |||||||||
Familiyasi, ismi, otasining ismi __________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Yoshi (tug‘ilgan yili) _____________________________________________________________________ | |||||||||
Qayerda va kim bo‘lib ishlaydi ______________________________________________________________ | |||||||||
Kim tomonidan va qachon (aniq vaqti) tekshirishga yuborilgan _____________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Tekshiruv o‘tkazilgan kun va aniq vaqt _______________________________________________________ | |||||||||
Kim tomonidan tekshirilgan (shifokor) _____________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Tekshirilish sababi: transport boshqarayotganlik vaqtida mastlik holatiga gumon, tibbiy yordam ko‘rsatish va boshqa holatlarda tekshirish (sababi ko‘rsatilsin) ___________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Tekshiriluvchining tashqi ko‘rinishi: kiyimlari holati, teri qoplami, jarohat (yaralanish, lat yeyish va boshqalar) _____________________________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
O‘zini tutishi: zo‘riqqan, indamas, ta’sirchan, qo‘zg‘aluvchan, jahldor, eyforik holatda, ezma, mijg‘ov, kayfiyati o‘zgaruvchan, uyqusiragan, o‘z holatidan shikoyat qiladi (aynan nimaga) ________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Es-hush holati, turgan joyiga, vaqtga va o‘z shaxsiga bo‘lgan mo‘ljali _______________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Nutq qobiliyati: fikrlarning bog‘liqligi, artikulatsiyaning buzilishi, so‘zlarni noaniq talaffuz qiladi va boshqalar _____________________________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Vegetativ qon-tomir reaksiyalari: (teri qoplamlari holati, ko‘z shilliq pardasi, til, terlash, uyquchanlik) | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Nafas olishi: tezlashgan, sekinlashgan _______________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Puls ____________ Qon bosimi__________________________________________________________ | |||||||||
Ko‘z qorachig‘lari: toraygan, kengaygan, yorug‘likka reaksiyasi _______________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Tomonlarga qaraganda nistagm _____________________________________________________________ | |||||||||
Harakat doirasi ________________________________________________________________________ | |||||||||
Mimikasi: bo‘shashgan, jonlangan __________________________________________________________ | |||||||||
Qadam bosishi: (gandiraklangan, oyoqlarini har tomonga tashlab yuradi) _____________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
koordinator sinamalar: tez burilishlar bilan yurish (burilishlarda gandiraklash) ____________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Tashen sinamasi ________________________________________________________________________ | |||||||||
Romberg holatida sinama (oddiy va murakkablashtirilgan) ______________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Aniq harakatlar (poldan tangani olish, barmoq-burun sinamasi) ___________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Qovoqlar, til, qo‘l barmoqlarining titrashi __________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Tekshiriluvchida markaziy asab tizimining organik buzilishlari, ruhiy-asab kasalliklar belgilari bor-yo‘kligi, jismoniy toliqqanlik ____________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Ilgari olgan jarohatlari (tekshiriluvchining so‘zlaridan) ______________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Oxirgi iste’mol qilingan alkogolli ichimliklar yoki dori vositalari haqida ma’lumot: subyektiv, obyektiv (hujjatlar bo‘yicha va boshqa manbalardan) ___________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Og‘iz bo‘shlig‘idan alkogolli yoki boshqa moddalar hidi __________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Chiqarilgan nafas va organizmning boshqa biologik muhitlarida alkogol va boshqa moddalar mavjud yoki mavjud emasligi: | |||||||||
a) chiqarilgan nafas alkotester yoki Rappoport usuli yordamida tekshirildi _________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Tekshirish natijalari va o‘tkazilgan vaqti ____________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Qayta tekshirish natijalari _______________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
b) biologik muhit (peshob, so‘lak, lab yuzasidan, qo‘l barmoqlaridan olingan surtma) __________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
qaysi usul bo‘yicha _______________________________________________________________________ | |||||||||
sinamaning olingan vaqti ________________________________________________________________ | |||||||||
Tekshiruv vaqti va natijalari _____________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Tekshirish o‘tkazgan tibbiy xodimlar O‘z.R.JKning 238 va 240-moddalari bo‘yicha javobgar hisoblanadi va ogohlantirilgan ________________________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Xulosa: ______________________________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Tekshiruv o‘tkazgan shifokor imzosi ________________________________________________________ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
Tekshiriluvchi�ing tekshirish natijalari bilan tanishganligi haqidagi yozma bildiruvi va imzosi _______ | |||||||||
______________________________________________________________________ | |||||||||
2a-ILOVA
T/r | Tibbiy tekshiruvga yo‘llanma, to‘ldirilgan sana va vaqt | Tibbiy tekshiruvga olib kelgan xodimning familiyasi, ismi, otasining ismi va xizmat guvohnomasi raqami | Tibbiy tekshiruvga olib kelingan shaxsning familiyasi, ismi, otasining ismi, tug‘ilgan yili | Tekshiriluvchining yashash manzili, ish joyi, lavozimi | Tekshiriluvchi shaxsini tasdiqlovchi hujjat | Tibbiy tekshiruvni o‘tkazgan shifokorning familiyasi, ismi, otasining ismi | Tibbiy tekshiruv o‘tkazilgan sana va vaqt | Xulosa (kimyo-toksikologik tekshiruv natijasi bilan birga) | Tibbiy tekshiruv bayonnomasini olgan shaxsning familiyasi, ismi, otasining ismi, ish joyi, lavozimi va imzosi | Tibbiy tekshiruvni o‘tkazgan shifokorning imzosi |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
2b-ILOVA