1. Ваколатли орган номи

1.1. Атом энергиясидан фойдаланиш хавфсизлигини давлат томонидан тартибга солувчи махсус ваколатли орган __________________________________________________________________________

2. Юридик шахс тўғрисида умумий маълумотлар

2.1. Тўлиқ номи: __________________________________________________________________________

2.2. Қисқартирилган номи: _________________________________________________________________

2.3. Ташкилий-ҳуқуқий шакли: _____________________________________________________________

2.4. Ўзбекистон Республикасидаги почта манзили:

почта индекси:

_____________________________

вилоят:

_____________________________

шаҳар:

_____________________________

туман:

_____________________________

кўча:

_____________________________

СТИР:

_____________________________

алоқа телефонлари:

_____________________________

2.5. Атом энергиясидан фойдаланиш объектининг Ўзбекистон Республикасидаги жойлашган манзили (агар бир нечта объект мавжуд бўлган тақдирда, уларнинг жойлашган манзилини ушбу шаклда мазкур аризага илова тарзида кўрсатилиши лозим):

почта индекси:

_____________________________

вилоят:

_____________________________

шаҳар:

_____________________________

туман:

_____________________________

кўча:

_____________________________

уй рақами:

_____________________________

алоқа телефонлари:

_____________________________

3. Юридик шахснинг фаолияти тўғрисида маълумот

3.1. Фаолиятнинг асосий тури: ______________________________________________________________

3.2. Лицензия талабгорининг атом энергиясидан фойдаланиш соҳасидаги фаолияти тури: ____________

4. Илова қилинадиган ҳужжатлар рўйхати

4.1. Аризани кўриб чиқиш учун йиғим тўланганлигини тасдиқловчи ҳужжат;

4.2. Атом энергиясидан фойдаланиш соҳасидаги фаолиятни лицензиялаш тўғрисидаги низомга асосан бошқа тегишли ҳужжатлар.

___________________________

_____________

_____________________

^{/раҳбарнинг лавозими/}

^/имзо/

^/Ф.И.О./

Атом энергиясидан фойдаланиш хавфсизлигини давлат томонидан тартибга солувчи махсус ваколатли орган 20___ й. «___» _______да тақдим этилган ариза ва унга илова қилинган ҳужжатларнинг қабул қилиниб олинганини тасдиқлайди.

____________________________

___________

____________

^{/Лицензия талабгорининг Ф.И.О./}

^{/лавозими/}

^/имзо/