1. Vakolatli organ nomi

1.1. Atom energiyasidan foydalanish xavfsizligini davlat tomonidan tartibga soluvchi maxsus vakolatli organ __________________________________________________________________________

2. Yuridik shaxs toʻgʻrisida umumiy maʼlumotlar

2.1. Toʻliq nomi: __________________________________________________________________________

2.2. Qisqartirilgan nomi: _________________________________________________________________

2.3. Tashkiliy-huquqiy shakli: _____________________________________________________________

2.4. Oʻzbekiston Respublikasidagi pochta manzili:

pochta indeksi:

_____________________________

viloyat:

_____________________________

shahar:

_____________________________

tuman:

_____________________________

koʻcha:

_____________________________

STIR:

_____________________________

aloqa telefonlari:

_____________________________

2.5. Atom energiyasidan foydalanish obyektining Oʻzbekiston Respublikasidagi joylashgan manzili (agar bir nechta obyekt mavjud boʻlgan taqdirda, ularning joylashgan manzilini ushbu shaklda mazkur arizaga ilova tarzida koʻrsatilishi lozim):

pochta indeksi:

_____________________________

viloyat:

_____________________________

shahar:

_____________________________

tuman:

_____________________________

koʻcha:

_____________________________

uy raqami:

_____________________________

aloqa telefonlari:

_____________________________

3. Yuridik shaxsning faoliyati toʻgʻrisida maʼlumot

3.1. Faoliyatning asosiy turi: ______________________________________________________________

3.2. Litsenziya talabgorining atom energiyasidan foydalanish sohasidagi faoliyati turi: ____________

4. Ilova qilinadigan hujjatlar roʻyxati

4.1. Arizani koʻrib chiqish uchun yigʻim toʻlanganligini tasdiqlovchi hujjat;

4.2. Atom energiyasidan foydalanish sohasidagi faoliyatni litsenziyalash toʻgʻrisidagi nizomga asosan boshqa tegishli hujjatlar.

___________________________

_____________

_____________________

^{/rahbarning lavozimi/}

^/imzo/

^/F.I.O./

Atom energiyasidan foydalanish xavfsizligini davlat tomonidan tartibga soluvchi maxsus vakolatli organ 20___ y. “___” _______da taqdim etilgan ariza va unga ilova qilingan hujjatlarning qabul qilinib olinganini tasdiqlaydi.

____________________________

___________

____________

^{/Litsenziya talabgorining F.I.O./}

^/lavozimi/

^/imzo/