«УТВЕРЖДАЮ»
Заместитель председателя Госкомимущества,
Генеральный директор Центра по координации и
контролю за функционированием рынка ценных бумаг
М.С. ЮНУСМАТОВ
10 марта 2000 г.
«СОГЛАСОВАНО»
Генеральный директор Государственного
Центрального депозитария ценных бумаг
Н.Н. АКБАРОВ
10 марта 2000 г.
| | | | | | | |
| |
Коды государственной регистрации | |||||
| Полное наименование: | |
в Департаменте статистики | ||||
| ___________________________________________________________ | Код ОКПО | |||||
| ___________________________________________________________ | | | | | ||
| Краткое наименование: | Код ОКОНХ | | | | ||
| | | | | | | |
| ____________________________________________________________ | Код КФС | | ||||
| ____________________________________________________________ | | | | | ||
| Размер уставного фонда ________________________________________ | Код СООГУ | | ||||
| | | | | | ||
| Данные о государственной регистрации: | Код СОАТО | | ||||
| | | | | | | |
| № регистрации _______________________________________________ | Код КОПФ | | ||||
| Дата регистрации | | «__» _______________г. | | | | |
| Орган государственной регистрации __________________________________________________________________________ | ||||||
| | | | | | | |
| Юридический адрес: | | | | | | |
| Страна_____________________________________________________ | Область_____________________________ | |||||
| Район______________________________________________________ | | | | | ||
| Улица, № дома____________________________________________________________________________________________ | ||||||
| Почтовый адрес: | | | | | | |
| Почтовый индекс_____________________________________________ | Страна_____________________________ | |||||
| Область_____________________________________________________ | Район______________________________ | |||||
| Город, населенный пункт_______________________________________ | Улица, № дома______________________________ | |||||
| Телефон____________________________________________________ | Факс_______________________________ | |||||
| Электронная почта (E-Mail) | ||||||
| | | | | | | |
| Способ получения корреспонденции _________________________________________________________________________ | ||||||
| | | | | | | |
| Отрасль ________________________________________________________________________________________________ | ||||||
|
(полное наименование и местонахождение/ассоциации, корпорации и т.д./в состав которых входит предприятие) | ||||||
| Банковские реквизиты: | ||||||
| Р/С № ______________________________________________________ | МФО № ___________________________________ | |||||
| B/C №________________________________________________ Кор./счет __________________________________________ | ||||||
| Наименование банка ______________________________________________________________________________________ | ||||||
| Код ИНН ________________________________________________________________________________________________ | ||||||
| Данные о приватизации/для приватизированных АО: | ||||||
| № приказа на приватизацию ____________________________________ | № гос. ордера на приватизацию_________ | |||||
| Дата выдачи «____»___________________________________________ | Дата выдачи «_____»______________________ | |||||
| Кем выдан___________________________________________________ | Кем выдан______________________________ | |||||
| Юрисдикция _________________________________________________ | | | | | ||
| | | | | | | |
| Способ доставки корреспонденции: | | | | | | |
| | | | | | | |
| письмо | заказное письмо | факс | курьером | |||
| | | | | | | |
| ________________________________________________________________________________________________________ | ||||||
| | | | | | | |
|
Уполномоченные лица эмитента | ||||||
| I лицо | | | | | | |
| Ф.И.О.__________________________________________________________________________________________________ | ||||||
| Должность ______________________________________________________________________________________________ | ||||||
| Паспортные данные: серия____________________________ №______________ дата выдачи____________________________ | ||||||
| |
кем выдан________________________________ до какого срока____________________________ | |||||
| Номер телефона______________________________________________ | Образец подписи: | | ||||
| Документы, подтверждающие право подписи ___________________________________________________________________ | ||||||
| ________________________________________________________________________________________________________ | ||||||
| II лицо | ||||||
| Ф.И.О. __________________________________________________________________________________________________ | ||||||
| Должность ______________________________________________________________________________________________ | ||||||
| Паспортные данные: серия_______________________________ №_____________ дата выдачи__________________________ | ||||||
| | кем выдан______________________________________ до какого срока______________________ | |||||
| Номер телефона_______________________________________________ | Образец подписи: | |||||
| Документы, подтверждающие право подписи ___________________________________________________________________ | ||||||
| _______________________________________________________________________________________________________ | ||||||
| | | | | | | |
|
Образец оттиска печати |
|
| ||||
| | | | | | ||
| Регистрационную карту заверил: | | |||||
| | | | | | | |
|
____________________________________________________ |
__________________________________ | |||||
|
(Ф.И.О.) |
(подпись) | |||||
| | | | | | ||
|
____________________________________________________ |
| | | |||
|
(должность) |
| | | |||
| Ответственный исполнитель уполномоченного государственного органа | Ф.И.О.______________________________ Подпись____________________________ | |||||