Сиёҳ билан тўлдирилади

Тузатишлар киритишга рухсат этилмайди

Гиёҳвандлик дори воситалари учун рецепт бланкаси

ШАКЛИ

ТАРКИБИДА ГИЁҲВАНДЛИК ВОСИТАЛАРИ БЎЛГАН ДОРИЛАРНИ ОЛИШ ҲУҚУҚИНИ БЕРУВЧИ РЕЦЕПТ

ZZ № XXXXX

(даволаш муассасасининг штампи)

20_____ й. «_____» __________________

М

Рп _____________________________________________________________

Д

А

________________________________________________________________

О

Х

________________________________________________________________

Р

С

________________________________________________________________

И

У

________________________________________________________________

Х

С

________________________________________________________________

О

________________________________________________________________

Н

Ҳ

________________________________________________________________

А

И

Д

С

Қабул қилиш _____________________________________________________

А

О

________________________________________________________________

Б

Қ

Фуқаро _________________________________________________________

О

Ҳ

Л

У

А

Ж

Касаллик тарихи № ________________________________________________

Д

Ж

И

А

Шифокор ________________________________________________________

Т

(аниқ)

И

М.Ў.

Эслатма: Аввал тасдиқланган бланка намунаси пушти рангда, сув қоғозидаги ҳимоя белгилари мавжуд бўлган.

ДОРИХОНА № ____

(дорихона номи)

Сана

Моддаларнинг номи

Миқдори

Тарозида тортди ва берди

(Ф.И.О., имзо)

Қабул қилди ва тайёрлади

(Ф.И.О., имзо)

ДОРИХОНАЛАРДА ГИЁҲВАНДЛИК ВОСИТАЛАРИНИ ҲИСОБГА ОЛИШ КИТОБИ

Дори воситаси номи

Ўлчов бирлиги _____________________

(халқаро патентланмаган номи) __________________________

Масъул шахс _________________________________

^(Ф.И.О.)

Кирим

Чиқим турлари

Чиқим

Масъул шахснинг имзоси

ой

ойнинг бошига қолдиқ

ҳужжат санаси ва тартиб рақами, дори воситасининг серияси

миқдори

қолдиқ билан бирга бир ойлик кирим жами

Сана

ҳар бир тур учун бир ойлик алоҳида чиқим

чиқим турлари бўйича бир ойлик жами

китоб бўйича қолдиқ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

ва бошқалар

Январь

Рецепт бўйича

Даволаш-профилактика муассасалари, даволаш муассасалари бўлимларига, дорихона бўлимларига

БАЛАНСДА МАВЖУД БЎЛГАН ГИЁҲВАНДЛИК ВОСИТАЛАРИ, ПСИХОТРОП МОДДАЛАР ВА ПРЕКУРСОРЛАРНИ

ИНВЕНТАРИЗАЦИЯ РЎЙХАТИ

____________________________________________________

^{(юридик шахс номи)}

20___ йил «________»__________________

Биз, қуйида имзоловчилар, комиссия таркибидаги

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

^{(лавозими, Ф.И.О.)}

гиёҳвандлик воситалари, психотроп моддалар ва прекурсорларни инвентаризациядан ўтказилгани тўғрисида мазкур инвентаризация рўйхатини туздик

Т/р

Дори воситаси номи

(халқаро патентланмаган номи)

Ўлчов бирлиги

(амп., табл.)

Серия рақами

Дафтардаги қолдиқ

(дорихона/омборхона; бўлим)

Ҳақиқий қолдиқ

(дорихона/омборхона; бўлим)

* Инвентаризация бўлимларни ҳисобга олган ҳолда ўтказилади.

Комиссия раиси

_______________________________

^{(лавозими, Ф.И.О.)}

Комиссия аъзолари:

_______________________________

^{(лавозими, Ф.И.О.)}

Т/р

Нима ҳақида хабар берилмоқда

Хабарноманинг мазмуни

Ким томонидан хабар берилди

Тақдим этиш тартиби

Дорихоналар, даволаш-профилактика муассасалари, илмий-тадқиқот институтлари, олий таълим ташкилотлари ва назорат-таҳлил лабораториялардан гиёҳвандлик воситалари, психотроп моддалар ва прекурсорлар ўғирланганлиги ва йўқолганлиги ҳақида хабар

Муассасанинг номи ва манзили.

Гиёҳвандлик воситаларини сақлаш учун талаб этиладиган махсус воситаларнинг мавжудлиги

Бино тавсифи (умумий лойиҳа асосида қурилган, мослаштирилган бино, ғиштли, ёғочли).

Гиёҳвандлик воситаларини сақлаш усуллари (махсус жиҳозланган хоналарда, сейфда, металл шкафларда ва ҳ.к.). Хонада дераза панжараларининг мавжудлиги (ҳа, йўқ).

Ўғирлик содир этилган ёки йўқолгани аниқланган сана. Ўғирланган гиёҳвандлик воситаларининг номи ва миқдори. Ўғирлик содир бўлгани ҳақида хабар қилинган сана.

Дорихона мудири/масъул шахс (муассаса раҳбари)

Хабарнома ўзининг юқори турувчи ташкилотига ҳудудий ички ишлар бошқармаси бўлимларига берилган хабарнинг нусхасини илова этган ҳолда тақдим этилади.

Гиёҳвандлик воситалари ва психотроп моддаларга ёзилган рецептларни йўқ қилиш

ДАЛОЛАТНОМАСИ

Ҳайъат таркибида (3 та одамдан кам бўлмаслиги керак)

Ф.И.О., лавозими

Кун, ой, йил

Қуйидаги миқдорда_____________________________________________________________

^{(сўз билан ёзган ҳолда)}

__________________ дан ____________________________ гача давр учун ёзиб берилган гиёҳвандлик воситалари ва психотроп моддаларга ёзилган рецептлар йўқ қилинди.

Рецептлар ёқиш йўли билан йўқ қилинди.

Ҳайъат аъзоларининг имзоси:

«ТАСДИҚЛАЙМАН»

Бўлим мудири

____________________________

^{(Ф.И.О. ва имзо)}

20____ йил «___»_______________

_____________________________________________________

^{(даволаш-профилактика муассасасининг номи)}

ички дорихонасидан гиёҳвандлик воситаларини олиш учун

_______-СОНЛИ ТАЛАБНОМА

20____ йил «___» _____________

______________________________________

^{бўлим номи}

Т/р

Гиёҳвандлик воситаси номи (халқаро патентланмаган номи), чиқарилиш шакли

Ўлчов бирлиги

(ампулаларда, таблеткаларда)

Сўралган миқдори

Берилган миқдори

Серия рақами

Бир донасининг нархи

Умумий нархи

Берди:___________________________________

Қабул қилди: ______________________________

^{(дорихона мудири Ф.И.О. ва имзоси)}

^{(катта ҳамшира Ф.И.О.)}

№

КИРИМ

ЧИҚИМ

Т/р

Олинган санаси ва ҳужжат рақами

Дори воситаси номи (халқаро патентланмаган номи), дозаси, ўлчов бирлиги, серияси

Миқдори

Умумий миқдори (кирим билан қолдиқ)

Катта ҳамшира Ф.И.О., имзо

Берилган сана

Миқдори

Серия рақами

Кимга берилди, ҳамшира фамилияси

Қолдиқ

Олган шахс имзоси

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

№

КИРИМ

ЧИҚИМ

Қолдиқ

Ҳамшира имзоси

Бўлим мудирининг имзоси

Т/р

Олинган сана

Дори воситасининг номи (халқаро патентланмаган номи), дозаси, ўлчов бирлиги, серияси

Миқдори

Умумий миқдори (кирим билан қолдиқ)

Ф.И.О., имзо

Берилган сана

Беморнинг Ф.И.О., касаллик тарихи рақами

Миқдори

Серияси

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Т/р

КИРИМ

ЧИҚИМ

Ҳужжатнинг келиб тушган сана

Қаердан олинди ва ҳужжат рақами

Миқдори

Серия рақами

Бланкларнинг умумий миқдори

Берилган сана

Серия рақами

Миқдори

Кимга берилди, шифокорнинг Ф.И.О.

Қабул қилувчининг имзоси

Қолдиқ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

________-СОНЛИ БИРИКТИРУВЧИ ТАЛОН

20____ й. «___»___________дан

ДПМ штампи

ДОРИХОНА МУДИРИГА

____________________________________________________________________________________

^{/муассаса ва туман номи/}

Бемор бириктирилади ____________________________________________________________________________________

^{/Ф.И.О., туғилган йили/}

беморнинг шахсий-амбулатория варақаси тартиб рақами _________

Ташхис __________________________________________________________________________________

гиёҳвандлик воситасини олиш учун ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

^{/гиёҳвандлик воситаларидан бири кўрсатилсин (халқаро патентланмаган номи)}

кунлик қабул қилиш нормаси __________________________________________________________________

^{/доза ва миқдори/}

муҳр ўрни

Бош шифокор _______________________________

ШМК раиси _________________________________

Даволовчи шифокор __________________________

_________________________________________________________________________________________________

^{(ташкилот номи)}

Дори воситаси номи (халқаро патентланмаган номи) _________________________________

Ўлчов бирлиги _____________________________________________________________

Ой

Ой бошидаги қолдиқ

КИРИМ

Қолдиқ билан бирга бир ойлик кирим жами

ЧИҚИМ

Бир ойлик жами чиқимлар

Қолдиқ

Масъул шахснинг имзоси

Кимдан олинди

Ҳужжат рақами ва санаси

Миқдори

Кимга берилди

Ҳужжат рақами ва санаси

Миқдори

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Номи (халқаро патентланмаган номи) __________________

Ўлчов бирлиги _____________________________________

КИРИМ

БЕРИЛДИ

ЧИҚИМ

Келиб тушган сана

Кимдан олинди, ҳужжат рақами

Серия ёки синов рақами

Миқдори

Таҳлил ўтказувчига таҳлил учун берилган миқдори ва берилган сана, таҳлил ўтказувчининг имзоси

Таҳлил учун сарф бўлган восита миқдори

Таҳлил ўтказилган сана ва унинг имзоси

Таҳлил натижалари

Таҳлилдан ортган қолдиқ

Таҳлилдан ортган қолдиқни омборхонага топширилгани ёки унинг йўқ қилингани тўғрисидаги маълумотлар

Лаборатория мудирининг имзоси

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Номи ( халқаро патентланмаган номи) ___________________

Ўлчов бирлиги _____________________________________

КИРИМ

ЧИҚИМ

Имзо

Қолдиқ

Олинган сана

Қаердан олинди ва ҳужжатнинг рақами

Миқдори

Масъул шахс Ф.И.О. ва имзоси

Берилган сана

Кимга берилди, нимага сарфланди

Миқдори

Берди

Қабул қилди

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Т/р

Беморнинг Ф.И.О.

Амбулатор картаси номери

Рецепт ёзилган сана

Дори воситасининг номи, (халқаро патентланмаган номи) дозаси, шакли

Рецептдаги дори воситасининг миқдори

Шифокорнинг Ф.И.О.

Шифокор имзоси

20_ й____________________ учун амбулатор беморларга психотроп моддалар учун ёзиб берилган рецептларни ва рецептдаги психотроп моддалар миқдори бўйича ҳисобот

__________________________________________________________________________

^{(юридик шахснинг номи, СТИР коди)}

Психотроп модда номи (халқаро патентланмаган номи), дозаси, шакли

Алоҳида ҳар бир тури бўйича йиллик эҳтиёжи

Ёзиб берилган рецептлар сони, дона

Рецептдаги психотроп моддалар миқдори, таб, амп.

Дори воситаси номи (халқаро патентланмаган номи) ____________________________

Ўлчов бирлиги ____________________________

Масъул шахс ___________________________________________________

^(Ф.И.О.)

Кирим

Чиқим

Ҳар бир тур учун бир ойлик алоҳида чиқим

Чиқим турлари бўйича бир ойлик жами

Ой охирига қолдиқ

Масъул шахснинг имзоси

Ой

Ой бошига қолдиқ

Ҳужжат рақами ва сана

Миқдори

Қолдиқ билан бирга бир ойлик кирим жами

Чиқим турлари

Сана

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ва ҳ.к.

Январь

Амбулатория рецептураси бўйича

Даволаш-профилактика муассасалари, даволаш муассасалари бўлимларига, дорихона бўлимларига

_________________________________________________________________________________________________

^{(ташкилот номи)}

Дори воситаси номи (халқаро патентланмаган номи) _________________________________

Ўлчов бирлиги _____________________________________________________________

Ой

Ой бошига қолдиқ

КИРИМ

Қолдиқ билан бирга бир ойдаги кирим жами

ЧИҚИМ

Бир ойлик жами чиқимлар

Қолдиқ

Масъул шахснинг имзоси

Кимдан олинди

Ҳужжат рақами ва санаси

Миқдори

Кимга берилди

Ҳужжат рақами ва сана

Миқдори

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

____________________________________________________________________________________________________________________

^{(ташкилот номи)}

Восита номи _______________________________________

Ўлчов бирлиги _____________________________________

Ой

Ой бошидаги қолдиқ

КИРИМ

қолдиқ билан бирга бир ойдаги кирим жами

ЧИҚИМ

Ой давомидаги жами чиқим

Қолдиқ

Масъул шахснинг имзоси

Кимдан олинди

Ҳужжат рақами ва сана

Миқдори

Кимга берилди

Ҳужжат рақами ва сана

Миқдори

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12