ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИНСПЕКЦИИ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ПО НАДЗОРУ ЗА БЕЗОПАСНОСТЬЮ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫХ ПЕРЕВОЗОК «УЗГОСЖЕЛДОРНАДЗОР»
постановлением Министерства здравоохранения и Государственной инспекции по надзору за безопасностью железнодорожных перевозок «Узгосжелдорнадзор»
от 4 июля 2005 года №№ 3, 1/6-7-12
к Правилам по организации и проведению предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад
| |
Форма НУ-3 |
|
_____________________________ |
|
|
Место для маркировки диагноза |
|
|
_____________________________ |
|
|
_____________________________ |
|
| | |
| |
Депо, ст. _______________ |
| |
Год ___________________ |
| | |
|
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА | |
|
медицинского осмотра машиниста и помощника машиниста | |
| | |
| | Ф.И.О. __________________________ |
| | Год рождения ____________________ |
| | Машинист, помощник машиниста (подчеркнуть) |
| | Тип локомотива __________________ |
| | |
| | | | | | | | | | | |
| Диагноз по диспансерному учету__________________________ | ||||||||||
|
Дата |
Индивидуальные рекомендации цехового врача по допуску в рейс |
Подпись | ||||||||
|
1 |
2 |
3 | ||||||||
| | | | ||||||||
| | | | ||||||||
| | | | ||||||||
| | | | ||||||||
| | | | ||||||||
| | | | ||||||||
| | | | ||||||||
| | | | ||||||||
| | | | ||||||||
|
| ||||||||||
|
Дата и время мед. осмотра |
Жалобы |
Продолжительность отдыха/сна между рейсами |
Данные обследования |
Отметка о допуске или отстранении от рейса |
Ф.И.О. и подпись | |||||
|
показание приборов индикации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе |
частота пульса(уд/мин) |
артериальное давление (мм.рт.ст.) |
температура тела оС |
другие признаки заболевания или пониженной работоспособности |
обследованного |
медицинского работника | ||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
к Правилам по организации и проведению предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад
|
Данные обследования |
Даты осмотров | |||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | | |
| 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | |
| Осмотрено: Всего машинистов, помощников машинистов |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| В том числе по причинам грипп, ОРЗ — всего машинистов, помощников машиниста |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| Повышенное АД — всего машинистов, помощников машиниста |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| Недостаточн. отдых — всего машинистов, помощников машиниста |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| Признаки употребления алкоголя — всего машинистов, помощников машиниста |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| Прочие причины — всего машинистов, помощников машиниста |
| | | | | | | | | | | | | | | |
к Правилам по организации и проведению предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад
| |
Форма НУ-5 |
|
_____________________________ |
|
|
(министерство, ведомство, организация) |
|
|
|
|
ЖУРНАЛ | |
|
|
| | Начат «____» _____________ 200__ г. |
| |
Окончен «____»____________ 200__г. |
|
№ |
Дата и время отстранения |
Ф.И.О. |
Машинист, помощник машиниста |
Год рождения |
Причина отстранения |
Меры, принятые после отстранения | |||
|
выд. больничный лист |
госпитализация |
взят на диспансерский учет |
прочее | ||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| _____________________________________________________________________ | |
|
(предприятие) | |
| _____________________________________________________________________ | |
|
(дата, время и место освидетельствования) | |
| _____________________________________________________________________ | |
|
(должность, звание, фамилия, имя и отчество работника, проводившего обследование) | |
| _____________________________________________________________________ | |
| _____________________________________________________________________ | |
| _____________________________________________________________________ | |
|
(провел освидетельствование) | |
| _____________________________________________________________________ | |
| _____________________________________________________________________ | |
|
(фамилия, имя, отчество) | |
| с использованием индикаторной трубки_____________________________ | |
| _____________________________________________________________________ | |
| _____________________________________________________________________ | |
|
(обстоятельства, вызвавшие необходимость освидетельствования ) | |
| _____________________________________________________________________ | |
|
(запах алкоголя, неустойчивость позы, нарушение речи) | |
| РЕЗУЛЬТАТЫ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ: _________________________________ | |
| _____________________________________________________________________ | |
|
(проба положительная, отрицательная) | |
| объяснения работника локомотивной бригады_____________________________ | |
| _____________________________________________________________________ | |
| С результатом освидетельствования______________________________________ | |
|
(согласен, не согласен, подпись) | |
| _____________________________________________________________________ | |
| Свидетели ___________________________________________________________ | |
|
(Ф.И.О., адрес места жительства) | |
| _____________________________________________________________________ | |
| ______________________________________, локомотивное депо_____________ | |
|
| |
| _____________________________________________________________________ | |
|
(Ф.И.О., дата и результат освидетельствования: проба, положительная, отрицательная ) | |
|
Протокол получил «___»______ 200_ г. |
________________________________ |
| |
(должность, Ф.И.О., подпись) |