(22) Келиб тушган санаси

(21) Талабноманинг қайд рақами

Интеграл микросхема топологиясини рўйхатдан ўтказиш учун
АРИЗА

Ўзбекистон Республикаси Адлия вазирлиги

100011, Тошкент шаҳри, Хадра мавзеси, 33

Қуйида имзо чекувчи(лар)
(71) талабнома берувчи(лар)


Қуйида кўрсатилган ҳужжатларни тақдим этган ҳолда интеграл микросхема топологиясини ____________________________ номига рўйхатдан ўтказилишини сўрайман (сўраймиз)

Ф.И.О. ёки номи ва турар жойлари ёки манзиллари кўрсатилади, муаллиф- талабнома берувчиларнинг турар жойи ҳақидаги маълумотлар 97-код остидаги графада баён этилади.

ташкилотнинг КТУТ коди (агар у белгиланган бўлса)

БИМТнинг SТ.3 стандарти бўйича мамлакат коди

(54) Интеграл микросхема топологиясининг номи

Давлат буюртмаси бўйича бажариладиган муаммо (мавзу) шифри ________________________

Муқобил номи

Топологиянинг энг яқин аналоги ҳақида маълумотлар

Топологиядан тижорат мақсадларида биринчи марта фойдаланилган сана ва жой номи _______ ___________сана ___ ой _____________ йил, мамлакат ______________________

Мазкур топологиядан тижорат мақсадларида биринчи марта фойдаланилган санага нисбатан ҳуқуқ эгаси ҳақида маълумотлар
Ф.И.О. ва номи
Фуқаролиги

Мазкур топологияни яратишда фойдаланилган муҳофазага олинган топологиялар ҳақида маълумотлар

(98) Ёзишма учун манзил (тўлиқ почта манзили, хат олувчининг Ф.И.О. ва номи)
Телефон:___________________ Телекс: _______________________________Факс:

Илова қилинадиган ҳужжатлар ва материаллар рўйхати (Х билан белгилансин)

нусхаларнинг сони

Муаллиф(лар) имзоси (имзолари), сана

□ мазкур топологияни ундан тижорат мақсадларида фойдаланилган пайтдаги ҳолида таркибига олган интеграл микросхема намуналари

4

мазкур топологиянинг ҳар бир қатламини, шу жумладан, спецификацияни акс эттирадиган визуал қабул қилинадиган материалларнинг қуйида келтирилган турларидан бирининг тўлиқ тўплами

□ фотошаблонлар, ___дона.

□ топологияга оид йиғма чизма ёки қатлам шаклли топологик чизмалар

1

____варақда.

1

□ интеграл микросхемада қайд этилган топологиянинг ҳар бир қатлами фотосурати ____дона.

1

□ реферат

2

□ топологиядан тижорат мақсадларида биринчи марта фойдаланилган сана ва жой номини тасдиқловчи ҳужжат нусхаси ___ варақда

1

□ бож тўланганлиги тўғрисидаги тўлов ҳужжати (чет эл юридик ва жисмоний шахслар учун)

□ божни тўлашдан озод қилиш учун асосларни тасдиқловчи ҳужжат

1

1

□ бож миқдорини камайтириш учун асослар мавжудлиги

1

□ талабнома таржимаси

1

□ талабнома берувчининг ишончли шахсга берган ваколатларини тасдиқловчи ишончнома

1

(72) муаллиф(лар)
(фамилияси, исми, отасининг исми, лавозими, илмий даражаси ва иш жойи)

(97) Турар жойининг тўлиқ манзили (вилоят, туман, шаҳар, кўча, уй, хорижликлар учун БИМТнинг SТ.3 стандарти бўйича мамлакат коди)

Муаллиф(лар)
имзоси(имзолар), сана

Мен(биз)
______________________________________________________________________________

(лавозим)

^{_____________________________________________________________________________________________________________}

(Ф.И.О.)

ушбу билан мазкур талабномада кўрсатилган маълумотларнинг тўғрилигини ва депонентланадиган идентификация қилинадиган материалларга мослигини тасдиқлайман (тасдиқлаймиз).

Имзо

Талабнома берувчи (талабнома берувчилар)нинг ёки муҳофаза ҳужжати сўралаётган шахс, ҳуқуқ эгаси вакилининг имзоси (имзолари); имзо (имзолар) қўйилган сана