Этапы

Субъекты

Мероприятия

Сроки выполнения

I. Формирование и направление обращений

1-й этап

Заявитель

1. Обращение в Центр государственных услуг в явочном порядке или регистрация на ЕПИГУ для снятия, поверки и установки прибора учета (счетчика) электрической энергии.

1. По желанию

2. Уплата сбора за оказание государственной услуги.

2. При обращении

2-й этап

1. Центр государственных услуг

2. ЕПИГУ

Направление анкеты для снятия, поверки и установки прибора учета (счетчика) электрической энергии в ПТЭС (для поверки — также в метрологическую службу).

В режиме реального времени

II. Порядок снятия приборов учета

1-й этап

ПТЭС

Снятие прибора учета в согласованное с заявителем время в его присутствии с составлением соответствующего акта.

В течение 5 рабочих дней

III. Порядок проведения поверки приборов учета

1-й этап

Метрологическая служба

1. Прием прибора учета от ПТЭС и проведение поверки.

1. В течение 3 рабочих дней

2. После оформления сертификата или извещения заверение их электронной цифровой подписью и направление в электронной форме в ПТЭС, а также в Центр государственных услуг (при обращении в явочном порядке) или заявителю через ЕПИГУ (при обращении в электронном виде).

2. В режиме реального времени

2-й этап

ПТЭС

После поступления сертификата или извещения получение прибора учета от метрологической службы.

В течение 2 рабочих дней

IV. Порядок установки прибора учета

1-й этап

ПТЭС

Прибытие по указанному в анкете адресу в согласованное с заявителем время, проведение установки и опломбирования прибора учета в присутствии заявителя с составлением соответствующего акта в трех экземплярах, передача одного экземпляра акта заявителю.

В течение 3 рабочих дней

2-й этап

ПТЭС

Для оповещения об окончании оказания услуг направление акта об установке прибора учета в Центры государственных услуг.

В течение 1 рабочего дня

»;

__________________

(дата)

________________

(номер)

АНКЕТА

по оказанию государственных услуг по снятию, поверке и установке прибора учета (счетчика) электрической энергии

I. Информация о заявителе — физическом лице:

1. Ф.И.О.:

2. Серия и номер паспорта:

3. Адрес:

4. Персональный номер абонента:

5. Номер телефона:

6. Адрес электронной почты (по желанию):

7. Адрес, по которому устанавливается прибор учета электрической энергии:

8. Данные ПИНФЛ лица, получающего результат оказания государственной услуги (при наличии):

II. Информация о заявителе — юридическом лице:

1. Полное наименование:

2. ИНН:

3. Адрес, по которому устанавливается прибор учета электрической энергии:

4. Реквизиты договора о поставке электрической энергии (дата и номер):

5. Лицевой расчетный счет:

6. Номер телефона:

7. Адрес электронной почты:

8. Данные ПИНФЛ лица, получающего результат оказания государственной услуги (при наличии):

III. Вид услуги:

1. Вид услуги:

установка прибора учета электрической энергии

снятие прибора учета электрической энергии

поверка прибора учета электрической энергии

г. (район) ________________

 «___»__________ 201__ г.

АКТ

снятия прибора учета электрической энергии для физических лиц

Персональный номер потребителя

Ф.И.О.

Адрес

Номер телефона, электронный адрес

Мы, нижеподписавшиеся, представитель _______________________________________________________________

(районное/городское предприятие электроснабжения, должность, Ф.И.О.)

_____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

Состояние прибора учета электрической энергии во время снятия в присутствии потребителя следующее:

Заводской номер прибора учета электрической энергии

Вид, марка, производитель прибора учета электрической энергии

Показания прибора учета электрической энергии во время снятия

Номера снятых пломб

Недостатки, выявленные при осмотре прибора учета электрической энергии

Составили об этом настоящий акт, причина снятия прибора учета электрической энергии: ___________________

• прибор учета электрической энергии передан потребителю.

Потребитель сдал прибор учета электрической энергии вместе с одним экземпляром акта о снятии для проведения поверки;

• сотрудник предприятия энергоснабжения принял прибор учета электрической энергии для обслуживания;

• потребитель подключен к сети электрической энергии без прибора учета электрической энергии;

• потребитель отключен от сети электрической энергии.

Сотрудник предприятия электроснабжения:

_______________

________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

Потребителю даны разъяснения о потребленной электрической энергии и порядке снятия, установки и поверки прибора учета электрической энергии по Регламенту.

Потребитель:

_________________

_____________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

г. (район) __________________

«___»_____________ 201__ г.

АКТ № ___

по снятию прибора учета электрической энергии для юридических лиц

Персональный номер потребителя

Наименование юридического лица

Вид деятельности

Адрес

Номер телефона, электронный адрес

Мы, нижеподписавшиеся, представитель _______________________________________________________________

(районное/городское предприятие электроснабжения, должность, Ф.И.О.)

_____________________________________________________________________________________

Состояние прибора учета электрической энергии во время снятия в присутствии потребителя следующее:

Заводской номер прибора учета электрической энергии

Вид, марка, производитель прибора учета электрической энергии

Показания во время снятия прибора учета электрической энергии

Номера снятых пломб

Номер и срок действия сертификата поверки

Соответствие/несоответствие прибора учета электрической энергии системе АСКУЭ

Недостатки, выявленные при осмотре прибора учета электрической энергии

Составили об этом настоящий акт, причина снятия прибора учета электрической энергии: ___________________

• прибор учета электрической энергии передан потребителю.
Потребитель сдал прибор учета электрической энергии вместе с одним экземпляром акта о снятии для проведения поверки;
• потребитель отключен от сети электрической энергии.

Сотрудник предприятия электроснабжения:

_______________

________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

Потребителю даны разъяснения о потребленной электрической энергии и порядке снятия, установки и поверки прибора учета электрической энергии по Регламенту.

Потребитель:

_________________

_____________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

г. (район) __________________

«___»_____________ 201__ г.

АКТ № ___

по установке прибора учета электрической энергии физическим лицам

Персональный номер потребителя

Ф.И.О.

Адрес

Номер телефона, электронный адрес

Мы, нижеподписавшиеся, представитель _______________________________________________________________

(районное/городское предприятие электроснабжения, должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Состояние прибора учета электрической энергии во время установки в присутствии потребителя следующее:

Заводской номер прибора учета электрической энергии

Вид, марка, производитель прибора учета электрической энергии

Показания прибора учета электрической энергии после поверочного осмотра, показания во время установки

Номер сертификата поверки, когда выдан и срок действия

Номера установленных пломб

Недостатки, выявленные при осмотре прибора учета электрической энергии

Сотрудник предприятия электроснабжения:

_______________

________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

Потребителю даны разъяснения о потребленной электрической энергии и порядке снятия, установки и поверки прибора учета электрической энергии по Регламенту.

Потребитель:

_________________

_____________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

г. (район) __________________

«___»_____________ 201__ г.

АКТ № ____

по установке прибора учета электрической энергии юридическим лицам

Персональный номер потребителя

Наименование предприятия

Вид деятельности

Адрес предприятия

Номер телефона, электронный адрес потребителя

Мы, нижеподписавшиеся, представитель _______________________________________________________________

(районное/городское предприятие электроснабжения, должность, Ф.И.О.)

Состояние прибора учета электрической энергии во время установки в присутствии потребителя следующее:

Заводской номер прибора учета электрической энергии

Вид, марка, производитель прибора учета электрической энергии

Показания прибора учета электрической энергии после поверочного осмотра, показания во время установки

Номер сертификата поверки, когда выдан и срок действия

Номера установленных пломб

Недостатки, выявленные при осмотре прибора учета электрической энергии

Сотрудник предприятия электроснабжения:

_______________

________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

Потребителю даны разъяснения о потребленной электрической энергии и порядке снятия, установки и поверки прибора учета электрической энергии по Регламенту.

Потребитель:

_________________

_____________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

Этапы

Субъекты

Мероприятия

Сроки выполнения

I. Формирование и направление обращений

1-й этап

Заявитель

1. Обращение в Центр государственных услуг в явочном порядке или регистрация на ЕПИГУ для снятия, поверки и установки прибора учета (счетчика) природного газа.

1. По желанию

2. Уплата сбора за оказание государственной услуги.

2. При обращении

2-й этап

1. Центр государственных услуг

2. ЕПИГУ

Направление в ТГСО анкеты для снятия, поверки и установки прибора учета (счетчика) природного газа (для поверки — также в метрологическую службу).

В режиме реального времени

II. Порядок снятия приборов учета

1-й этап

ТГСО

Снятие прибора учета в согласованное с заявителем время в его присутствии с составлением соответствующего акта.

В течение 5 рабочих дней

III. Порядок проведения поверки прибора учета

1-й этап

Метрологическая служба

1. Прием прибора учета от ТГСО и проведение поверки.

1. В течение 3 рабочих дней

2. После оформления сертификата или извещения заверение их электронной цифровой подписью и направление в электронной форме в ТГСО, а также в Центр государственных услуг (при обращении в явочном порядке) или заявителю через ЕПИГУ (при обращении в электронном виде).

2. В режиме реального времени

2-й этап

ТГСО

После поступления сертификата или извещения получение прибора учета из метрологической службы.

В течение 2 рабочих дней

IV. Порядок установки прибора учета

1-й этап

ТГСО

Прибытие по указанному в анкете адресу в согласованное с заявителем время, проведение установки и опломбирования прибора учета в присутствии заявителя с составлением соответствующего акта в трех экземплярах, передача одного экземпляра акта заявителю.

В течение 3 рабочих дней

2-й этап

ТГСО

Для оповещения об окончании оказания услуг направление акта об установке прибора учета в Центр государственных услуг.

В течение 1 рабочего дня

__________________

(дата)

________________

(номер)

АНКЕТА

по оказанию государственных услуг по снятию, поверке и установке прибора учета (счетчика) природного газа

I. Информация о заявителе – физическом лице:

1. Ф.И.О.:

2. Серия и номер паспорта:

3. Адрес:

4. Персональный номер абонента:

5. Номер телефона:

6. Адрес электронной почты (по желанию):

7. Адрес, по которому устанавливается прибор учета газа:

8. Данные ПИНФЛ лица, получающего результат оказания государственной услуги (при наличии):

II. Информация о заявителе – юридическом лице:

1. Полное наименование:

2. ИНН:

3. Вид деятельности:

4. Адрес, по которому устанавливается прибор учета газа:

5. Номер и дата договора поставки природного газа:

6. Лицевой расчетный счет:

7. Номер телефона:

8. Адрес электронной почты:

9. Данные ПИНФЛ лица, получающего результат оказания государственной услуги (при наличии):

III. Вид услуги:

1. Вид услуги:

установка прибора учета газа

снятие прибора учета газа

поверка прибора учета газа

 город (район) ________________

«___»__________ 201__ г.

АКТ

снятия прибора учета газа для физических лиц

Персональный номер потребителя

Ф.И.О.

Адрес

Номер телефона, электронный адрес

Мы, нижеподписавшиеся, представитель _______________________________________________________________

(наименование филиала и отдел газоснабжающей организации, должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Состояние прибора учета газа во время снятия в присутствии потребителя следующее:

Заводской номер прибора учета газа

Вид, марка, производитель прибора учета газа

Показания прибора учета газа во время снятия

Номера снятых пломб

Недостатки, выявленные при осмотре прибора учета газа

Составили об этом настоящий акт, причина снятия прибора учета газа: _______________________________

• прибор учета газа передан потребителю.

Потребитель сдал прибор учета газа вместе с одним экземпляром акта о снятии для проведения поверки;

• сотрудник газоснабжающей организации принял прибор учета газа для обслуживания;

• потребитель подключен к газовой сети без прибора учета газа;

• потребитель отключен от газовой сети.

• Потребителю установлен прибор учета газа из обменного фонда _________________ зав. №_____________, показатели ____________m³

Сотрудник газоснабжающей организации:

_______________

________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

Потребителю даны разъяснения о потребленном природном газе и порядке снятия, установки и поверки прибора учета газа по Регламенту.

Потребитель:

_________________

_____________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

 город (район) ______________

«___»_____________ 201__ г.

АКТ № ___

по снятию прибора учета газа для юридических лиц

Персональный номер потребителя

Наименование юридического лица

Вид деятельности

Адрес

Номер телефона, электронный адрес

Мы, нижеподписавшиеся, представитель _______________________________________________________________

(наименование филиала и отдела газоснабжающей организации, должность, Ф.И.О.)

Состояние прибора учета газа во время снятия в присутствии потребителя следующее:

Заводской номер прибора учета газа

Вид, марка, производитель прибора учета газа

Показания прибора учета газа во время снятия

Номера снятых пломб

Номер и срок действия сертификата поверки

Соответствие/несоответствие прибора учета газа системе АСКУГ

Недостатки, выявленные при осмотре прибора учета газа

Составили об этом настоящий акт, причина снятия прибора учета газа _______________________________:

• прибор учета газа передан потребителю.

Потребитель сдал прибор учета газа вместе с одним экземпляром акта о снятии для проведения поверки;

• потребитель отключен от газовой сети;

• поставка природного газа осуществляется посредством запасного прибора учета газа. _____________________________ зав. №_____________, показатели ____________m³, номер сертификата поверки _______________, дата выдачи сертификата поверки «_____»_________ 20__ года, срок действия сертификата поверки «_____»_________ 20__ года.

Сотрудник газоснабжающей организации:

_______________

________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

Потребителю даны разъяснения о потребленном природном газе и порядке снятия, установки и поверки прибора учета газа по Регламенту.

Потребитель:

_________________

_____________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

 город (район) __________________

 «___»_____________ 201__ г.

АКТ № ___

по установке прибора учета газа физическим лицам

Персональный номер потребителя

Ф.И.О.

Адрес

Номер телефона, электронный адрес

Мы, нижеподписавшиеся, представитель _______________________________________________________________

(наименование филиала и отдел газоснабжающей организации, должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________________________________

Состояние прибора учета газа во время установки в присутствии потребителя следующее:

Заводской номер прибора учета газа

Вид, марка, производитель прибора учета газа

Показания прибора учета газа после поверочного осмотра, во время установки

Номер сертификата поверки, когда выдан и срок действия

Номера установленных пломб

Недостатки, выявленные при осмотре прибора учета газа

Сотрудник газоснабжающей организации:

_______________

________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

Сотрудник Бюро:

_______________

________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

Потребителю даны разъяснения о потребленном природном газе и порядке снятия, установки и поверки прибора учета газа по Регламенту.

Потребитель:

_________________

_____________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

 город (район) __________________

 «___»_____________ 201__ г.

АКТ № ____

по установке прибора учета газа юридическим лицам

Персональный номер потребителя

Наименование предприятия

Вид деятельности

Адрес предприятия

Номер телефона, электронный адрес потребителя

Мы, нижеподписавшиеся, представитель _______________________________________________________________

(наименование филиала и отдел газоснабжающей организации, должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________________________________

Состояние прибора учета газа во время установки в присутствии потребителя следующее:

Заводской номер прибора учета газа

Вид, марка, производитель прибора учета газа

Показания прибора учета газа после поверочного осмотра, во время установки

Номер сертификата поверки, когда выдан и срок действия

Номера установленных пломб

Недостатки, выявленные при осмотре прибора учета газа

Сотрудник газоснабжающей организации:

_______________

________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

Потребителю даны разъяснения о потребленном природном газе и порядке снятия, установки и поверки прибора учета газа по Регламенту.

Потребитель:

_________________

_____________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

Этапы

Субъекты

Мероприятия

Сроки выполнения

I. Формирование и направление обращений

1-й этап

Заявитель

1. Обращение в Центр государственных услуг в явочном порядке или регистрация на ЕПИГУ для снятия, поверки и установки прибора учета (счетчика) питьевой и горячей воды.

1. По желанию

2. Уплата сбора за оказание государственной услуги.

2. При обращении

2-й этап

1. Центр государственных услуг

2. ЕПИГУ

Направление анкеты для снятия, поверки и установки прибора учета (счетчика) питьевой и горячей воды в снабжающее предприятие (для поверки – также в метрологическую службу).

В режиме реального времени

II. Порядок снятия приборов учета

1-й этап

Снабжающее предприятие

Снятие прибора учета в согласованное с заявителем время в его присутствии с составлением соответствующего акта.

В течение 5 рабочих дней

III. Порядок проведения поверки приборов учета

1-й этап

Метрологическая служба

1. Прием прибора учета от снабжающего предприятия и проведение поверки.

1. В течение 3 рабочих дней

2. После оформления сертификата или извещения заверение их электронной цифровой подписью и направление в электронной форме в снабжающее предприятие, а также в Центр государственных услуг (при обращении в явочном порядке) или заявителю через ЕПИГУ (при обращении в электронном виде).

2. В режиме реального времени

2-й этап

Снабжающее предприятие

После поступления сертификата или извещения получение прибора учета из метрологической службы.

В течение 2 рабочих дней

IV. Порядок установки прибора учета

1-й этап

Снабжающее предприятие

Прибытие по указанному в анкете адресу в согласованное с заявителем время, проведение установки и опломбирования прибора учета в присутствии заявителя с составлением соответствующего акта в двух экземплярах, передача одного экземпляра акта заявителю.

В течение 3 рабочих дней

2-й этап

Снабжающее предприятие

Для оповещения об окончании оказания услуг направление акта об установке прибора учета в Центры государственных услуг.

В течение 1 рабочего дня

__________________

(дата)

________________

(номер)

АНКЕТА

по оказанию государственных услуг по снятию, поверке и установке прибора учета (счетчика) питьевой и горячей воды

I. Информация о заявителе — физическом лице:

1. Ф.И.О.:

2. Серия и номер паспорта:

3. Адрес:

4. Персональный номер абонента:

5. Номер телефона:

6. Адрес электронной почты:

7. Адрес, по которому устанавливается прибор учета:

8. Данные ПИНФЛ лица, получающего результат оказания государственной услуги (при наличии):

II. Информация о заявителе — юридическом лице:

1. Полное наименование:

2. ИНН:

3. Адрес, по которому устанавливается прибор учета:

4. Реквизиты договора о поставке питьевой и горячей воды (дата и номер):

5. Лицевой расчетный счет:

6. Номер телефона:

7. Адрес электронной почты:

8. Данные ПИНФЛ лица, получающего результат оказания государственной услуги (при наличии):

III. Вид услуги:

1. Вид услуги:

установка прибора учета

снятие прибора учета

поверка прибора учета

 город (район) ________________

 «___»__________ 201__ г.

АКТ

снятия прибора учета питьевой и горячей воды для физических лиц

Персональный номер потребителя

Ф.И.О.

Адрес

Номер телефона, электронный адрес

Мы, нижеподписавшиеся, представитель _______________________________________________________________

(наименование филиала и отдел предприятия снабжения водой (горячей водой), должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Состояние прибора учета питьевой и горячей воды во время снятия в присутствии потребителя следующее:

Заводской номер прибора учета

Вид, марка, производитель прибора учета

Показания прибора учета во время снятия

Номера снятых пломб

Недостатки, выявленные при осмотре прибора учета

Составили об этом настоящий акт, причина снятия прибора учета воды (горячей воды): ___________________

• прибор учета передан потребителю.
Потребитель сдал прибор учета воды вместе с одним экземпляром акта о снятии для проведения поверки;
• сотрудник предприятия снабжения водой (горячей водой) принял прибор учета для обслуживания;
• потребитель подключен к сети воды (горячей воды) без прибора учета;
• потребитель отключен от сети воды (горячей воды);
• потребителю установлен прибор учета воды (горячей воды) из обменного фонда _________________зав. №_____________, показатели ____________m³

Сотрудник предприятия снабжения водой (горячей водой):

_______________

________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

Потребителю даны разъяснения о потребленной воде (горячей воде) и порядке снятия, установки и поверки прибора учета воды (горячей воды) по Регламенту.

Потребитель:

_________________

_____________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

 город (район) __________________

 «___»_____________ 201__ г.

АКТ № ___

по снятию прибора учета воды (горячей воды) для юридических лиц

Персональный номер потребителя

Наименование юридического лица

Вид деятельности

Адрес

Номер телефона, электронный адрес

Мы, нижеподписавшиеся, представитель _______________________________________________________________

(наименование филиала и отдел предприятия снабжения водой (горячей водой), должность, Ф.И.О.)

Состояние прибора учета воды (горячей воды) во время снятия в присутствии потребителя следующее:

Заводской номер прибора учета

Вид, марка, производитель прибора учета

Показания прибора учета во время снятия

Номера снятых пломб

Номер и срок действия сертификата поверки

Соответствие/несоответствие прибора учета системе АСКУВ 

Недостатки, выявленные при осмотре прибора учета

Составили об этом настоящий акт, причина снятия прибора учета воды (горячей воды) ___________________:

• прибор учета передан потребителю.
Потребитель сдал прибор учета воды (горячей воды) вместе с одним экземпляром акта о снятии для проведения поверки;
• потребитель отключен от сети воды (горячей воды);
• поставка воды и горячей воды осуществляется посредством запасного прибора учета воды (горячей воды) _____________________________ зав. №_____________, показатели ____________m³, номер сертификата поверки _______________, дата выдачи сертификата поверки «_____»_________ 20__ года, срок действия сертификата поверки «_____»_________ 20__ года.

Сотрудник предприятия водо(тепло)снабжения:

_______________

________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

Потребителю даны разъяснения о потребленной питьевой и горячей воде и порядке снятия, установки и поверки прибора учета воды (горячей воды) по Регламенту.

Потребитель:

_________________

_____________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

 город (район) __________________

 «___»_____________ 201__ г.

АКТ № ___

по установке прибора учета воды (горячей воды) физическим лицам

Персональный номер потребителя

Ф.И.О.

Адрес

Номер телефона, электронный адрес

Мы, нижеподписавшиеся, представитель  _______________________________________________________________

(наименование филиала и отдел предприятия снабжения водой (горячей водой), должность, Ф.И.О.)

Состояние прибора учета воды (горячей воды) во время установки в присутствии потребителя следующее:

Заводской номер прибора учета

Вид, марка, производитель прибора учета

Показания прибора учета после поверочного осмотра, во время установки

Номер сертификата поверки, когда выдан и срок действия

Номера установленных пломб

Недостатки, выявленные при осмотре прибора учета

Сотрудник предприятия снабжения водой (горячей водой):

_______________

________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

Потребителю даны разъяснения о потребленной воде (горячей воде) и порядке снятия, установки и поверки прибора учета воды (горячей воды) по Регламенту.

Потребитель:

_________________

_____________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

 город (район) __________________

«___»_____________ 201__ г.

АКТ № ____

по установке прибора учета воды (горячей воды) юридическим лицам

Персональный номер потребителя

Наименование предприятия

Вид деятельности

Адрес предприятия

Номер телефона, электронный адрес потребителя

Мы, нижеподписавшиеся, представитель _______________________________________________________________

(наименование филиала и отдел предприятия снабжения водой (горячей водой), должность, Ф.И.О.)

Состояние прибора учета воды (горячей воды) во время установки в присутствии потребителя следующее:

Заводской номер прибора учета

Вид, марка, производитель прибора учета

Показания прибора учета после поверочного осмотра, во время установки

Номер сертификата поверки, когда выдан и срок действия

Номера установленных пломб

Недостатки, выявленные при осмотре прибора учета

Сотрудник предприятия снабжения водой (горячей водой):

_______________

________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

Потребителю даны разъяснения о потребленной воде (горячей воде) и порядке снятия, установки и поверки прибора учета воды (горячей воды) по Регламенту.

Потребитель:

_________________

  ____________________

(подпись)

(Ф.И.О.)