Ўзбекистон Республикаси Давлат хавфсизлик хизмати
Ўзбекистон Республикаси Ички ишлар вазирлиги
Ўзбекистон Республикаси Фавқулодда вазиятлар вазирлиги
Ўзбекистон Республикаси Миллий гвардияси
Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлигининг
ИЛОВА
ИЛОВА
| Намуна | ||
|
| ||
| ______________________________________________________ | ||
| (туман (шаҳар) мудофаа ишлари бўйича бўлими ёки ҳарбий-тиббий муассасанинг номи) | ||
| томонидан берилган гиёҳванд воситалари бўйича мажбурий тиббий лаборатория текширувидан ўтказиш бўйича | ||
| ЙЎЛЛАНМА | ||
|
| ||
| Йўлланма рақами: __________________ | ||
| Йўлланма расмийлаштирилган сана: 20___-йил ___-__________ | ||
|
| ||
| I. Фуқаро тўғрисидаги маълумотлар | ||
|
| ||
| 1. Фамилияси: _____________________________________________________________________________ | ||
| 2. Исми: __________________________________________________________________________________ | ||
| 3. Отасининг исми: __________________________________________________________________________ | ||
| 4. Туғилган санаси: ________________________________________________________________________ | ||
| 5. Жинси: __________________________________________________________________________________ | ||
| 6. Фуқаронинг яшаш манзили: _______________________________________________________________ | ||
| ________________________________________________________________________________________ | ||
| 7. Телефон рақами: _________________________________________________________________________ | ||
| 8. Шахсини тасдиқловчи ҳужжати тўғрисидаги маълумотлар: | ||
| ҳужжат тури: ________________________________________________________________________________ | ||
| серияси ва рақами: _________________________________________________________________________ | ||
| берилган сана: _____________________________________________________________________________ | ||
|
| ||
| II. Ҳарбий хизмат тўғрисидаги маълумотлар | ||
|
| ||
| 9. Ҳарбий хизмат тури: | ||
| □ муддатли ҳарбий хизматга чақириш | ||
| □ контракт бўйича ҳарбий хизматга қабул қилиш | ||
|
| ||
| III. Тиббий текширувга юбориш тўғрисидаги маълумотлар | ||
|
| ||
| 10. Тиббий текширувга юбориш асоси: __________________________________________________________ | ||
| _________________________________________________________________________________________ | ||
| 11. Тиббий текширув ўтказувчи суд-тиббий экспертиза муассасасининг тўлиқ номи: | ||
| _________________________________________________________________________________________ | ||
| 12. Тиббий текширув ўтказиладиган сана: ________________________________________________________ | ||
|
| ||
| IV. Йўлланмани расмийлаштирган туман (шаҳар) мудофаа ишлари бўйича бўлими / ҳарбий-тиббий муассаса тўғрисидаги маълумотлар | ||
|
| ||
| 13. Электрон почта манзили (мавжуд бўлса): ____________________________________________________ | ||
| 14. Телефон рақами: ________________________________________________________________________ | ||
|
| ||
| _____________________________________ раҳбари | _______________ | _____________________ |
| (туман (шаҳар) мудофаа ишлари бўйича бўлими ёки ҳарбий-тиббий муассасанинг номи) | (имзо) | (Ф.И.О.) |
|
| ||
|
| ||
| Сана: 20___-йил ___-_________ | ||