1. Familiyasi, ismi, otasining ismi ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

2. Tugʻilgan sanasi (kun, oy, yil) __________________

3. Jinsi: (erkak yoki ayol) ________________________

4. Tergov hibsxonasiga keltirilgan sana ____________________________________

5. Jinoyat kodeksining moddasi __________________________________________

6. Jazo muddati: _______________________________________________________

7. Transportabellik holati (mustaqil harakatlanadi, mustaqil harakatlana olmaydi) ________

_________________________________________________________________________________________

8. Antropometrik oʻlchovlar: Boʻyning uzunligi: ______ sm. Tanasining vazni: ________ kg.

9. Tana koʻrigi (tan-jarohatlar, koʻkarish, shilinishlar joylashgan joyi, oʻlchami va boshqalar mavjudligi yoki mavjud emasligi toʻgʻrisidagi maʼlumotlar kiritiladi) _________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

10. Shikoyatlari: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

11. Umumiy ahvoli (qoniqarli, nisbatan qoniqarli, oʻrta ogʻir va ogʻir): ____________________

_________________________________________________________________________________________

12. Tana harorati _______

13. Nafas olish tizimi: __________________ NS _______ ta

14. Yurak-qon aylanish tizimi: ___________________________________________

Arterial qon bosimi: _________ puls 1 minutda _______ ta;

15. Aniqlangan tan jarohat toʻgʻrisidagi maʼlumotlar: ___________________________________

_________________________________________________________________________________________

16. Shaxsning shoshilinch ravishda ixtisoslashgan tibbiy yordam va qoʻshimcha tekshiruvlarga muhtoj yoki muhtoj emasligi _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

17. Birlamchi tashxis: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

18. Shaxsni qabul qilib olish mumkin yoki mumkin emasligi toʻgʻrisida tibbiyot xodimining tavsiyasi: _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Tibbiyot xodimi:

_______________________

___________

^{(F.I.O. toʻliq koʻrsatilsin)}

^(imzo)

20___ yil “____” __________

Maʼlumot bilan tanishdim:

_______________

________________________

^{(Tergov hibsxonasiga keltirilgan shaxsning imzosi)}

^(F.I.O)

20___ yil “____” __________

”.

Biz quyida imzo chekuvchilar, ____-son tergov hibsxonasi davolash-profilaktika yordamini koʻrsatish boʻlimi tibbiyot xodimi ___________________________________________________________,

^{(unvoni, F.I.O toʻliq koʻrsatilsin)}

tergov hibsxonasi boshligʻining yordamchisi — tezkor navbatchi __________________________________,

____________________________________________________________ ^{(unvoni, F.I.O toʻliq koʻrsatilsin)}

shaxsni olib kelgan qorovul boshligʻi _____________________________________________ ishtirokida

______________________________________________ ^{(unvoni, F.I.O toʻliq koʻrsatilsin)}

quyidagilar toʻgʻrisida ushbu dalolatnomani tuzdik, ____-son tergov hibsxonasiga 20___ yil _____ (kun sanasi)

_____ (oy) kuni keltirilgan shaxs ___________________________________________________________

_______________________________________________ ^{(tugʻilgan yili. F.I.O, toʻliq)}

soat: _____da tana koʻrigidan oʻtkazildi.

Majburiy tibbiy koʻrikdagi _____________________________________________________ ning

__________________________________________________ ^{(shaxsning F.I.O)}

tanasida, yaʼni ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ mavjudligi aniqlandi.

Majburiy tibbiy koʻrikdan oʻtkazilgan shaxs ______________________________________ uning

__________________________________________________________ ^{(shaxsning F.I.O)}

tanasida aniqlangan tan jarohat yoki shikastlanishini _________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________ olganligini maʼlum qildi.

Majburiy tibbiy koʻrikdan oʻtkazilgan shaxs _______________________________________ ning

________________________________________________________ ^{(shaxsning F.I.O)}

sogʻligʻi holati boʻyicha _____________________________________________________________________

___________________________________ ^{(ixtisoslashgan tibbiy yordamga va tekshiruvlarga muhtoj/muhtoj emas)}

__________ deb topilganligi tufayli, uni tergov hibsxonaga __________________ lozim deb topildi.

______________________________________________________ ^{(qabul qilish/qabul qilmaslik)}

_____-son tergov hibsxonasi davolash-profilaktika yordamini koʻrsatish boʻlimi shifokori

_________

____________________________

^(imzo)

^{(unvoni, F.I.O toʻliq koʻrsatilsin)}

____-son tergov hibsxonasi boshligʻining tezkor navbatchi yordamchisi

_________

____________________________

^(imzo)

^{(unvoni, F.I.O toʻliq koʻrsatilsin)}

Qorovul boshligʻi:

_________

____________________________

^(imzo)

^{(unvoni, F.I.O toʻliq koʻrsatilsin)}

”.