НАМУНА

АНКЕТА-СЎРОВНОМА

_______________________ туман (шаҳар), ___________________ маҳалласи

____________________________________________________________________

(сўровнома ўтказилган шахснинг Ф.И.О)

Сўровнома ўтказилган сана: _______ йил, _____ ______________

НАМУНА

АНКЕТА-СЎРОВНОМА

_______________________ туман (шаҳар), ___________________ маҳалласи

____________________________________________________________________

(сўровнома ўтказилган шахснинг Ф.И.О)

Сўровнома ўтказилган сана: _______ йил, _____ ______________

I. Сўровнома иштирокчисининг шахсий маълумотлари

1. Ф.И.О (тўлиқ ёзилиши лозим)

____________________________________________________________________

2. Туғилган санаси: _____ кун_____ ой ________ йил Ёши: ________

3. Доимий (ёки вақтинча) яшаш манзили:

____________ туман (шаҳар), ___________ кўчаси, ______ уй, _____ хонадон

ўз уйида □ ижарада □ нотурар жойда □

қариндошлари (билан) уйида □

4. Тел. рақами:

(______)_____________

____________________

5. Паспорт (ID-карта рақами) серияси ва рақами:

__________________________

6. Паспорт _____________________________

_______________________________________ томонидан ___/_____/_____ йилда берилган

7. ЖШШИР:

____________________

____________________

II. Оилавий ва ижтимоий ҳолати

8. Айни пайтда оиласи Ижтимоий реестрга киритилганми? ҳа □

______________________________________________________ йўқ □

Илгари оиласи Ижтимоий реестрга киритилганми? ҳа □

_______________________________________________ йўқ □

Илгари оиласи Ижтимоий реестрга киритилган бўлса, оиласига кўрсатилган ёрдам тури ва Ижтимоий реестрдан чиқарилган санаси:

_________________________________________________________________________________________

9. Айни пайтда фарзанди «Ёшлар дафтари»га киритилганми? ҳа □ йўқ □

Илгари фарзанди «Ёшлар дафтари»га киритилганми? ҳа □ йўқ □

Илгари фарзанди «Ёшлар дафтари»га киритилган бўлса, фарзандига кўрсатилган ёрдам тури ва «Ёшлар дафтари»дан чиқарилган санаси:

_________________________________________________________________________________________

10. Илгари «Аёллар дафтари»га киритилганми? ҳа □ йўқ □

«Аёллар дафтари»га киритилган бўлса, кўрсатилган амалий ёрдам тури ва чиқарилган санаси: _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

11. Оилавий ҳолати

оила қурмаган □ оилали □ ажрашган □

бева, боқувчиси йўқ аёл □ ёлғиз она □

12. Қарамоғидаги фарзандлари:

йўқ □ бор □

_______нафар, шундан вояга етмаганлар _______нафар

13. Оиланинг моддий ва маиший аҳволи

яхши □ қониқарли (ёрдамга муҳтож эмас) □ қониқарсиз (ёрдамга муҳтож) □

14. Ногиронлиги борми: бор □ йўқ □

Бор бўлса,

1-гуруҳ □ 2-гуруҳ □ 3-гуруҳ □

III. Ишсизлик ҳолати ва меҳнат қилиш истаги

15. Бандлик ҳолати:

уй бекаси □ расман ишлайди □ норасмий секторда банд □

пенсия (нафақа) олувчи □ ишсиз □

16. Маълумоти:

олий □ ўрта-махсус □

ўрта □ маълумотсиз □

17. Маълумоти бўйича мутахассислиги:

_____________________________________

_____________________________________

18. Меҳнатга лаёқатлилиги:

лаёқатли □ _____________ лаёқатсиз □

19. Қизиқиши:(тикувчилик, сартарошлик, пазандачилик ва бошқа.)

20. Касби (ҳунари):

______________________________________

21. Ишлаш истаги бор: □

Қайси соҳада: ____________________ код рақами:

22. Ишлаш истаги йўқ: □

Сабаблари:

Енгил саноат соҳасида ______________ □

Соғлиғи тўғри келмайди □

Ногиронлиги □

Қишлоқ хўжалиги соҳасида _____________ □

Уй бекаси □

Бола парваришида □

Тадбиркорлик тармоғида ______________ □

Чет элга кетмоқчи □

Ўзини-ўзи банд қилмоқчи ______________ □

Қўшимча даромад манбаига эга □

Ўз мутахассислиги бўйича ______________ □

Ўқишга тайёргарлик кўрмоқчи □

Оиласи ўзига тўқлиги □

23. Тадбиркорлик билан шуғулланиш истаги: бор □

__________________________________________ йўқ □

Бор бўлса, тадбиркорлик соҳаси:

________________________________________________

Кредит олиш истаги: бор □ йўқ □

Кредит суммаси: _________________________ млн сўм

Гаров таъминоти: бор □ йўқ □

«Устоз-шогирд» асосида фаолият юритиш хоҳиши:

бор □ йўқ □

24. Яшаш хонадонида мавжуд:

Экин ер майдони: ____________

Йирик шохли мол сони: _______

Майда шохли мол сони: _______

Парранда сони: ______________

□ Кўп квартирали уйларда истиқомат қилади

25. Касб-ҳунарга ўқиш истаги: бор □ йўқ □

Бор бўлса, қайси соҳада: (код рақами киритилади):

Пазандалик соҳасида: □ ____________

Қишлоқ хўжалиги соҳасида □ ____________

Тадбиркорлик (ҳунармандчилик) □ ____________

Бошқа □ ____________

26. Чет элда ишлаш истаги:

бор □ йўқ □

27. Номида уй-жой, ер, бошқа мол-мулк борми?

бор □ йўқ □

27. Номида уй-жой, ер, бошқа мол-мулк бўлмаса, уй-жойга эҳтиёжи (эҳтиёжи бор бўлса, асословчи сабаблари аниқ келтирилади): бор □ йўқ □

29. Ўзининг ёки бирга турадиган оила аъзосининг номида автотранспорт борми?

бор □ йўқ □

30. Қўшимча даромад манбалари:

_________________________________________________

_________________________________________________

31. Уй-жойининг таъмирга муҳтожлиги:

оиланинг бир аъзосига тўғри келадиган яшаш майдони (кв.м)

____________________________

32. Тиббий ёрдамга муҳтожлиги:

сурункали касаллиги борми? бор □ йўқ □

жарроҳлик амалиёти зарурми? ҳа □ йўқ □

жарроҳлик амалиётсиз даволанади ҳа □ йўқ □

Ўта таъмирталаб □

Ўртача □

Таъмирлашга зарурат йўқ □

33. Психологик ёрдамга муҳтожми? ҳа □ йўқ □

34. Ҳуқуқий ёрдамга муҳтожми? ҳа □ йўқ □

35. Изоҳ: (мазкур саволномада назарда тутилмаган ҳолатлар мавжуд бўлса, фуқаронинг мавжуд муаммоси аниқ кўрсатиб ўтилиши лозим)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

36. Сўровнома ўтказилган фуқаро:

37. Сўровнома ўтказган масъул:

____________________

__________

____________________

__________

^(Ф.И.О)

^имзо

^(Ф.И.О)

^имзо

I. Сўровнома иштирокчисининг шахсий маълумотлари

1. Ф.И.О (тўлиқ ёзилиши лозим)

____________________________________________________________________

2. Туғилган санаси: _____ кун_____ ой ________ йил Ёши: ________

3. Доимий (ёки вақтинча) яшаш манзили:

____________ туман (шаҳар), ___________ кўчаси, ______ уй, _____ хонадон

ўз уйида □ ижарада □ нотурар жойда □

қариндошлари (билан) уйида □

4. Тел. рақами:

(______)_____________

____________________

5. Паспорт (ID-карта рақами) серияси ва рақами:

__________________________

6. Паспорт _____________________________

_______________________________________ томонидан ___/_____/_____ йилда берилган

7. ЖШШИР:

____________________

____________________

II. Оилавий ва ижтимоий ҳолати

8. Айни пайтда оиласи Ижтимоий реестрга киритилганми? ҳа □

______________________________________________________ йўқ □

Илгари оиласи Ижтимоий реестрга киритилганми? ҳа □

_______________________________________________ йўқ □

Илгари оиласи Ижтимоий реестрга киритилган бўлса, оиласига кўрсатилган ёрдам тури ва Ижтимоий реестрдан чиқарилган санаси:

_________________________________________________________________________________________

9. Айни пайтда фарзанди «Ёшлар дафтари»га киритилганми? ҳа □ йўқ □

Илгари фарзанди «Ёшлар дафтари»га киритилганми? ҳа □ йўқ □

Илгари фарзанди «Ёшлар дафтари»га киритилган бўлса, фарзандига кўрсатилган ёрдам тури ва «Ёшлар дафтари»дан чиқарилган санаси:

_________________________________________________________________________________________

10. Илгари «Аёллар дафтари»га киритилганми? ҳа □ йўқ □

«Аёллар дафтари»га киритилган бўлса, кўрсатилган амалий ёрдам тури ва чиқарилган санаси: _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

11. Оилавий ҳолати

оила қурмаган □ оилали □ ажрашган □

бева, боқувчиси йўқ аёл □ ёлғиз она □

12. Қарамоғидаги фарзандлари:

йўқ □ бор □

_______нафар, шундан вояга етмаганлар _______нафар

13. Оиланинг моддий ва маиший аҳволи

яхши □ қониқарли (ёрдамга муҳтож эмас) □ қониқарсиз (ёрдамга муҳтож) □

14. Ногиронлиги борми: бор □ йўқ □

Бор бўлса,

1-гуруҳ □ 2-гуруҳ □ 3-гуруҳ □

III. Ишсизлик ҳолати ва меҳнат қилиш истаги

15. Бандлик ҳолати:

уй бекаси □ расман ишлайди □ норасмий секторда банд □

пенсия (нафақа) олувчи □ ишсиз □

16. Маълумоти:

олий □ ўрта-махсус □

ўрта □ маълумотсиз □

17. Маълумоти бўйича мутахассислиги:

_____________________________________

_____________________________________

18. Меҳнатга лаёқатлилиги:

лаёқатли □ _____________ лаёқатсиз □

19. Қизиқиши:(тикувчилик, сартарошлик, пазандачилик ва бошқа.)

20. Касби (ҳунари):

______________________________________

21. Ишлаш истаги бор: □

Қайси соҳада: ____________________ код рақами:

22. Ишлаш истаги йўқ: □

Сабаблари:

Енгил саноат соҳасида ______________ □

Соғлиғи тўғри келмайди □

Ногиронлиги □

Қишлоқ хўжалиги соҳасида _____________ □

Уй бекаси □

Бола парваришида □

Тадбиркорлик тармоғида ______________ □

Чет элга кетмоқчи □

Ўзини-ўзи банд қилмоқчи ______________ □

Қўшимча даромад манбаига эга □

Ўз мутахассислиги бўйича ______________ □

Ўқишга тайёргарлик кўрмоқчи □

Оиласи ўзига тўқлиги □

23. Тадбиркорлик билан шуғулланиш истаги: бор □

__________________________________________ йўқ □

Бор бўлса, тадбиркорлик соҳаси:

________________________________________________

Кредит олиш истаги: бор □ йўқ □

Кредит суммаси: _________________________ млн сўм

Гаров таъминоти: бор □ йўқ □

«Устоз-шогирд» асосида фаолият юритиш хоҳиши:

бор □ йўқ □

24. Яшаш хонадонида мавжуд:

Экин ер майдони: ____________

Йирик шохли мол сони: _______

Майда шохли мол сони: _______

Парранда сони: ______________

□ Кўп квартирали уйларда истиқомат қилади

25. Касб-ҳунарга ўқиш истаги: бор □ йўқ □

Бор бўлса, қайси соҳада: (код рақами киритилади):

Пазандалик соҳасида: □ ____________

Қишлоқ хўжалиги соҳасида □ ____________

Тадбиркорлик (ҳунармандчилик) □ ____________

Бошқа □ ____________

26. Чет элда ишлаш истаги:

бор □ йўқ □

27. Номида уй-жой, ер, бошқа мол-мулк борми?

бор □ йўқ □

27. Номида уй-жой, ер, бошқа мол-мулк бўлмаса, уй-жойга эҳтиёжи (эҳтиёжи бор бўлса, асословчи сабаблари аниқ келтирилади): бор □ йўқ □

29. Ўзининг ёки бирга турадиган оила аъзосининг номида автотранспорт борми?

бор □ йўқ □

30. Қўшимча даромад манбалари:

_________________________________________________

_________________________________________________

31. Уй-жойининг таъмирга муҳтожлиги:

оиланинг бир аъзосига тўғри келадиган яшаш майдони (кв.м)

____________________________

32. Тиббий ёрдамга муҳтожлиги:

сурункали касаллиги борми? бор □ йўқ □

жарроҳлик амалиёти зарурми? ҳа □ йўқ □

жарроҳлик амалиётсиз даволанади ҳа □ йўқ □

Ўта таъмирталаб □

Ўртача □

Таъмирлашга зарурат йўқ □

33. Психологик ёрдамга муҳтожми? ҳа □ йўқ □

34. Ҳуқуқий ёрдамга муҳтожми? ҳа □ йўқ □

35. Изоҳ: (мазкур саволномада назарда тутилмаган ҳолатлар мавжуд бўлса, фуқаронинг мавжуд муаммоси аниқ кўрсатиб ўтилиши лозим)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

36. Сўровнома ўтказилган фуқаро:

37. Сўровнома ўтказган масъул:

____________________

__________

____________________

__________

^(Ф.И.О)

^имзо

^(Ф.И.О)

^имзо

НАМУНА

«АЁЛЛАР ДАФТАРИ»ГА КИРИТИЛГАН ________________________________НИНГ

___________________________ ^(Ф.И.О.)

ИНДИВИДУАЛ ДАСТУРИ

_______________________________ МФЙ «маҳалла еттилиги»

^{(индивидуал дастурни тузиш учун ваколатли орган (ташкилот)}

№ _____

Дастур тўлдирилган сана:

______ «_____» __________

I. УМУМИЙ МАЪЛУМОТЛАР

1.

Фамилияси, исми, отасининг исми:

______________________________________________________________

2.

Туғилган санаси:

______________________________________________________________

3.

Турар жойи манзили:

______________________________________________________________

4.

Телефон рақами:

______________________________________________________________

5.

Маълумоти:

______________________________________________________________

6.

Тамомлаган таълим муассасаси:

______________________________________________________________

7.

Мутахассислиги:

______________________________________________________________

8.

Иш жойи ва лавозими:

______________________________________________________________

9.

Паспорт серияси, рақами ёки шахсини тасдиқловчи ҳужжат, ушбу ҳужжатларнинг берилган вақти, берган орган номи:

______________________________________________________________

10.

ЖШШИР:

______________________________________________________________

11.

Электрон почта манзили:

______________________________________________________________

II. «АЁЛЛАР ДАФТАРИ» ТИЗИМИ ДОИРАСИДА БЕЛГИЛАНГАН ЧОРА-ТАДБИРЛАР ҲАҚИДА МАЪЛУМОТЛАР

1.

Эҳтиёжмандлик тоифаси:

_____-тоифа: ______________________________________________________________

2.

Қўшимча эҳтиёжлари:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

3.

Кўрсатилиши лозим бўлган бирламчи ва иккиламчи (қўшимча) ижтимоий хизматлар (ёрдамлар) турлари:

Т/р

Бирламчи ва иккиламчи (қўшимча) ижтимоий хизматлар (ёрдамлар) турлари

Кўрсатиладиган хизматлар ҳажми ва манбаи

Хизмат кўрсатиш даврийлиги

Хизмат кўрсатиш вақти

Ижро учун масъул ташкилот

Ташкилот раҳбарининг Ф.И.О.

Имзо

Асосий ёрдам турлари

1.

Қўшимча ёрдам турлари

2.

Изоҳ. Кўрсатиладиган ижтимоий хизмат ҳажми ўлчов бирлигида кўрсатиш мумкин бўлган ҳолатларда, тегишли ўлчов бирлигида (м², дона ва бошқа) кўрсатилади.

Белгиланган ёрдам турлари мазмунига розилик билдираман:

________________

(фуқаронинг Ф.И.О)

^(имзо)

Туман (шаҳар) ҳокимининг оила ва хотин-қизлар масалаларига масъул ўринбосари

______________

(Ф.И.О)

^{(имзо ва муҳр)}

4.

«Аёллар дафтари»га киритишнинг асоси:

«Маҳалла еттилиги»нинг «___» _________ ____ йилдаги ________-сон коллегиал қарори

III. «АЁЛЛАР ДАФТАРИ» ТИЗИМИ ДОИРАСИДА КЎРСАТИЛГАН ЁРДАМ ЧОРАЛАРИ ҲАҚИДА МАЪЛУМОТЛАР

1. Кўрсатилган ижтимоий хизматлар (ёрдамлар):

Т/р

Кўрсатилган ёрдам тури ва манбаи

Ижро учун масъул ташкилот

Ташкилот раҳбарининг Ф.И.О

Сана

Имзо

Асосий ёрдам турлари

1.

2.

Қўшимча ёрдам турлари

3.

4.

Берилган ёрдам турлари ҳаққонийлигини тасдиқлайман:

________________________________

_____________________

^(имзо)

^{(фуқаронинг Ф.И.О.)}

Туман (шаҳар) ҳокимининг оила ва хотин-қизлар масалаларига масъул ўринбосари

________________________________________________

^{(имзо ва муҳр) ___________________ (Ф.И.О)}

2.

«Аёллар дафтари»дан чиқаришнинг асоси:

Халқ депутатлари_____________ туман (шаҳар) Кенгашининг «____» _________ йилдаги ______-сон қарори

НАМУНА

«АЁЛЛАР ДАФТАРИ»ГА КИРИТИЛГАН ________________________________НИНГ

___________________________ ^(Ф.И.О.)

ИНДИВИДУАЛ ДАСТУРИ

_______________________________ МФЙ «маҳалла еттилиги»

^{(индивидуал дастурни тузиш учун ваколатли орган (ташкилот)}

№ _____

Дастур тўлдирилган сана:

______ «_____» __________

I. УМУМИЙ МАЪЛУМОТЛАР

1.

Фамилияси, исми, отасининг исми:

______________________________________________________________

2.

Туғилган санаси:

______________________________________________________________

3.

Турар жойи манзили:

______________________________________________________________

4.

Телефон рақами:

______________________________________________________________

5.

Маълумоти:

______________________________________________________________

6.

Тамомлаган таълим муассасаси:

______________________________________________________________

7.

Мутахассислиги:

______________________________________________________________

8.

Иш жойи ва лавозими:

______________________________________________________________

9.

Паспорт серияси, рақами ёки шахсини тасдиқловчи ҳужжат, ушбу ҳужжатларнинг берилган вақти, берган орган номи:

______________________________________________________________

10.

ЖШШИР:

______________________________________________________________

11.

Электрон почта манзили:

______________________________________________________________

II. «АЁЛЛАР ДАФТАРИ» ТИЗИМИ ДОИРАСИДА БЕЛГИЛАНГАН ЧОРА-ТАДБИРЛАР ҲАҚИДА МАЪЛУМОТЛАР

1.

Эҳтиёжмандлик тоифаси:

_____-тоифа: ______________________________________________________________

2.

Қўшимча эҳтиёжлари:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

3.

Кўрсатилиши лозим бўлган бирламчи ва иккиламчи (қўшимча) ижтимоий хизматлар (ёрдамлар) турлари:

Т/р

Бирламчи ва иккиламчи (қўшимча) ижтимоий хизматлар (ёрдамлар) турлари

Кўрсатиладиган хизматлар ҳажми ва манбаи

Хизмат кўрсатиш даврийлиги

Хизмат кўрсатиш вақти

Ижро учун масъул ташкилот

Ташкилот раҳбарининг Ф.И.О.

Имзо

Асосий ёрдам турлари

1.

Қўшимча ёрдам турлари

2.

Изоҳ. Кўрсатиладиган ижтимоий хизмат ҳажми ўлчов бирлигида кўрсатиш мумкин бўлган ҳолатларда, тегишли ўлчов бирлигида (м², дона ва бошқа) кўрсатилади.

Белгиланган ёрдам турлари мазмунига розилик билдираман:

________________

(фуқаронинг Ф.И.О)

^(имзо)

Туман (шаҳар) ҳокимининг оила ва хотин-қизлар масалаларига масъул ўринбосари

______________

(Ф.И.О)

^{(имзо ва муҳр)}

4.

«Аёллар дафтари»га киритишнинг асоси:

«Маҳалла еттилиги»нинг «___» _________ ____ йилдаги ________-сон коллегиал қарори

III. «АЁЛЛАР ДАФТАРИ» ТИЗИМИ ДОИРАСИДА КЎРСАТИЛГАН ЁРДАМ ЧОРАЛАРИ ҲАҚИДА МАЪЛУМОТЛАР

1. Кўрсатилган ижтимоий хизматлар (ёрдамлар):

Т/р

Кўрсатилган ёрдам тури ва манбаи

Ижро учун масъул ташкилот

Ташкилот раҳбарининг Ф.И.О

Сана

Имзо

Асосий ёрдам турлари

1.

2.

Қўшимча ёрдам турлари

3.

4.

Берилган ёрдам турлари ҳаққонийлигини тасдиқлайман:

________________________________

_____________________

^(имзо)

^{(фуқаронинг Ф.И.О.)}

Туман (шаҳар) ҳокимининг оила ва хотин-қизлар масалаларига масъул ўринбосари

________________________________________________

^{(имзо ва муҳр) ___________________ (Ф.И.О)}

2.

«Аёллар дафтари»дан чиқаришнинг асоси:

Халқ депутатлари_____________ туман (шаҳар) Кенгашининг «____» _________ йилдаги ______-сон қарори

НАМУНА

«ТАСДИҚЛАЙМАН»

___________________ туман ҳокими

__________________________

^Ф.И.О

_____ йил ____ ____________

_____________________ туман (шаҳар)да «Аёллар дафтари»га киритилиши таклиф этилаётган хотин-қизлар

РЎЙХАТИ

Т/р

Т/р

Ф.И.О

Туғилган кун, ой, йил

Паспорт

(ID-карта) серияси ва рақами

Маҳалла номи

Яшаш манзили

I. Ижтимоий ҳимояга муҳтож ишсиз хотин-қизлар

1.

1.

2.

2.

3.

3.

II. Тадбиркорликни йўлга қўйиш ёки тадбиркорлик фаолиятини кенгайтириш истагида бўлган хотин-қизлар

4.

1.

5.

2.

6.

3.

III. Уй-жой шароитини яхшилашга муҳтож хотин-қизлар

7.

1.

8.

2.

9.

3.

IV. Тиббий ва психологик ёрдамга муҳтож хотин-қизлар

10.

1.

11.

2.

12.

3.

V. Ҳуқуқий ёрдамга муҳтож хотин-қизлар

13.

1.

14.

2.

15.

3.

_____________ туман (шаҳар) ҳокимининг оила ва хотин-қизлар масалаларига масъул ўринбосари

_____________________

__________

^{(имзо ва муҳр)}

^(Ф.И.О)

НАМУНА

«ТАСДИҚЛАЙМАН»

___________________ туман ҳокими

__________________________

^Ф.И.О

_____ йил ____ ____________

_____________________ туман (шаҳар)да «Аёллар дафтари»га киритилиши таклиф этилаётган хотин-қизлар

РЎЙХАТИ

Т/р

Т/р

Ф.И.О

Туғилган кун, ой, йил

Паспорт

(ID-карта) серияси ва рақами

Маҳалла номи

Яшаш манзили

I. Ижтимоий ҳимояга муҳтож ишсиз хотин-қизлар

1.

1.

2.

2.

3.

3.

II. Тадбиркорликни йўлга қўйиш ёки тадбиркорлик фаолиятини кенгайтириш истагида бўлган хотин-қизлар

4.

1.

5.

2.

6.

3.

III. Уй-жой шароитини яхшилашга муҳтож хотин-қизлар

7.

1.

8.

2.

9.

3.

IV. Тиббий ва психологик ёрдамга муҳтож хотин-қизлар

10.

1.

11.

2.

12.

3.

V. Ҳуқуқий ёрдамга муҳтож хотин-қизлар

13.

1.

14.

2.

15.

3.

_____________ туман (шаҳар) ҳокимининг оила ва хотин-қизлар масалаларига масъул ўринбосари

_____________________

__________

^{(имзо ва муҳр)}

^(Ф.И.О)