Дата : _______________________

^{(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)}

Государственной налоговой инспекцией _______________________________________ района (города)

_____________________________

^(Ф.И.О.)

^{(подпись)}

_____________________________

_____________________________

^(Ф.И.О.)

^{(подпись)}

^{(наименование коммерческого банка)}

____________________________

____________________________

^{(Ф.И.О. управляющего)}

^{(подпись)}

^{(вид товаров)}

_____________________________

_____________________________

^(Ф.И.О.)

^{(подпись)}

^{(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)}

^(дата)

^{(подпись)}

Ozbekiston Respublikasi
Tashqi iqtisodiy aloqalar
agentligi

Agency for foreign
economic relations of the
Republic of Uzbekistan

G U V O H N O M A
C E R T I F I C A T E

(imzo, M.O.)

Ozbekiston Respublikasi
Tashqi iqtisodiy aloqalar
agentligi

Agency for foreign
economic relations of the
Republic of Uzbekistan

№
п/п

Наименование товара

Код товара по
ТН ВЭД

«___» _______________________2004.....г.

Место
для
фотографии

^{(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)}

3. Счет №__________________________________ в ___________________________________отделении

__________________________

^{(наименование коммерческого банка)}

Код

^{(вид товаров)}

^(Ф.И.О)

_____________________________

_____________________________

^{(подпись)}

^(дата)