к постановлению Кабинета Министров от 19 ноября 2013 года № 310
к Положению о порядке осуществления Государственной инспекцией Республики Узбекистан по надзору за безопасностью железнодорожных перевозок экспертизы по проектам и работам по приемке в эксплуатацию объектов, продукции и технологий в части соответствия их установленным требованиям в сфере железнодорожного транспорта
к Положению о порядке осуществления Государственной инспекцией Республики Узбекистан по надзору за безопасностью железнодорожных перевозок экспертизы по проектам и работам по приемке в эксплуатацию объектов, продукции и технологий в части соответствия их установленным требованиям в сфере железнодорожного транспорта
O‘zbekiston Respublikasi | Государственная инспекция Республики Узбекистан | ||||||||
Xulosa | |||||||||
«O’zdavtemiryolnazorat» DI davlat reestridan ro’yhatdan o’tgan/ Зарегистрировано в Государственном реестре ГИ «Узгосжелдорнадзор» | |||||||||
№ _______ от « ___ » ____________ 20___ г. | |||||||||
Действительно до: | |||||||||
20___ y. «____»__________gacha haqiqiy | |||||||||
1. Mazkur xulosa ushbuni tasdiqlaydi: / Настоящее заключение удостоверяет, что: | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
(loyiha, mahsulot, texnologiya nomi)/(наименование проекта, продукции, технологии) | |||||||||
ishlab chiqilgan:/разработанные:__________________________________________________ , | |||||||||
(arizachining nomi)/(наименование заявителя) | |||||||||
qonunchilik va normativ hujjatlar talablariga mos keladi va quyidagi huquqlarni beradi / соответствуют требованиям законодательства и нормативных документов и дают право:______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
2. Xulosa quyidagilarning tahlili natijalariga asoslangan / Заключение основано на результатах анализа:______________________________________________________ | |||||||||
(dalolatnomalar, hisobotlar, sinov bayonnomalari, mutaxassis xulosasi va h.z./акты | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
отчеты, протоколы испытания, заключения специалиста и т. д.) | |||||||||
3. Xulosa quуidagilarga asosan berildi / Заключение выдано на основании: | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
(normativ hujjat nomi, bo’lim va bandlar raqamlari va h.z.) / (наименование, номера разделов, пунктов | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
нормативного документа и т. д.) | |||||||||
Rahbar / Руководитель | ________________ | __________________ | |||||||
(imzo)/(подпись) | (F.I.O.)/(Ф.И.О.) | ||||||||
М.Ў./М.П. |
к Положению о порядке осуществления Государственной инспекцией Республики Узбекистан по надзору за безопасностью железнодорожных перевозок экспертизы по проектам и работам по приемке в эксплуатацию объектов, продукции и технологий в части соответствия их установленным требованиям в сфере железнодорожного транспорта
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
На право осуществления ___________________________________________________ | |||||||||
(наименование проекта, продукции, технологии) | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
1. Наименование и организационно-правовая форма юридического лица: _______________________________________________________________________ . | |||||||||
2. Местонахождение (почтовый адрес):_______________________________________ , | |||||||||
Индекс: _______________ , телефон: ________________ , факс: __________________ . | |||||||||
3. Перечень прилагаемых к заявлению документов:______________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
(В соответствии с требованиями Положения о порядке осуществления Государственной инспекцией Республики Узбекистан по надзору за безопасностью железнодорожных перевозок экспертизы проектов и работ по приемке в эксплуатацию объектов, продукции и технологий в части соответствия их установленным требованиям в сфере железнодорожного транспорта) | |||||||||
Руководитель | ______________ | ____________________ | |||||||
М.П. |
к Положению о порядке осуществления Государственной инспекцией Республики Узбекистан по надзору за безопасностью железнодорожных перевозок экспертизы по проектам и работам по приемке в эксплуатацию объектов, продукции и технологий в части соответствия их установленным требованиям в сфере железнодорожного транспорта
Акт о соответствии № _____ | |||||||||
Специалистами ГИ «Узгосжелдорнадзор»: _____________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
с ____ по ____ 20__ г. проведена техническая экспертиза: ________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
(наименование проекта, продукции, технологии) | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
(наименование предприятия, организации) | |||||||||
1. Номер и дата заявки на: __________________________________________________ | |||||||||
(наименование проекта, продукции, технологии) | |||||||||
______________________________________________________________ , | |||||||||
разработанного (ой): _______________________________________________________ | |||||||||
(наименование заявителя) | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
Определено соответствие (несоответствие): ____________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
(наименование, номера разделов и пунктов нормативных документов и актов законодательства) | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
2. ______________________________________________________________________ | |||||||||
(краткая характеристика проекта, продукции, технологии) | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
3. Техническая документация на работы:_______________________________________ | |||||||||
соответствие (несоответствие) | |||||||||
4. Технологическая оснастка и оборудование:___________________________________ | |||||||||
соответствие (несоответствие) | |||||||||
5. Требования к персоналу:__________________________________________________ | |||||||||
соответствие (несоответствие) | |||||||||
6. Требования к внутреннему контролю организации:_____________________________ | |||||||||
соответствие (несоответствие) | |||||||||
Предложения специалистов ГИ «Узгосжелдорнадзор» по проведению неотложных и перспективных мероприятий: _______________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
ВЫВОД о возможности выдачи заключения в части соответствия установленным требованиям законодательства и нормативных документов: | |||||||||
На основании результатов: _________________________________________________ | |||||||||
(проведенные мероприятия по изучению) | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
определено соответствие (несоответствие): _____________________________________ | |||||||||
(проекта, продукции, технологии) | |||||||||
требованиям законодательства и нормативных документов. | |||||||||
Специалисты ГИ «Узгосжелдорнадзор»: | |||||||||
_________ | ___________ | ||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||
_________ | ___________ | ||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||
_________ | ___________ | ||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||
Представитель заявителя: | _________ | ___________ | |||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||
______________________ | |||||||||
(дата) |
к постановлению Кабинета Министров от 19 ноября 2013 года № 310
к Положению о порядке согласования Государственной инспекцией Республики Узбекистан по надзору за безопасностью железнодорожных перевозок использования в производстве технических решений на продление сроков службы локомотивов, грузовых и изотермических вагонов
к Положению о порядке согласования Государственной инспекцией Республики Узбекистан по надзору за безопасностью железнодорожных перевозок использования в производстве технических решений на продление сроков службы локомотивов, грузовых и изотермических вагонов
O‘zbekiston Respublikasi | Государственная инспекция Республики Узбекистан | ||||||||
Guvohnoma | |||||||||
«O’zdavtemiryolnazorat» DI davlat reestridan ro’yhatdan o’tgan/ Зарегистрировано в Государственном реестре ГИ «Узгосжелдорнадзор» | |||||||||
№ _______ от « ___» ____________ 20___ г. | |||||||||
Действительно до: | |||||||||
20___ y. «____»__________gacha haqiqiy | |||||||||
1. Mazkur guvohnoma berildi shu haqdakim, texnik qaror / Настоящее свидетельство удостоверяет, что техническое решение: | |||||||||
« ___ « _________ 20__ yildan ____-son/от « ___ « _________ 20___ года № ______ | |||||||||
qonunchilik va normativ hujjatlar talablariga muvofiq ishlab chiqilgan va quyidagilarning xizmat muddatini uzaytirish huquqini berad i/ разработано в соответствии с требованиями законодательства и нормативных документов, и дает право на продление срока службы:_________________________________________________________________ | |||||||||
(temir yo’l harakat tarkibi turlariga ko’ra miqdori) / (количество локомотивов, грузовых | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
и изотермических вагонов по типам и видам) | |||||||||
2. Guvohnoma quyidagilarning tahlili natijalariga asoslangan / Свидетельство основано на результатах анализа:_______________________________________________________ | |||||||||
(dalolatnomalar, hisobotlar, sinov bayonnomalari, mutaxassis xulosasi va h.z.)/(акты, | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
отчеты, протоколы испытания, заключения специалиста и т. д.) | |||||||||
3. Guvohnoma quуidagilarga asosan berildi / Свидетельство выдано на основании: | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
(qonunchilik, normativ hujjatlar nomi, bo’lim va bandlar raqamlari va h.z.)/(наименование, | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
номера разделов, пунктов нормативных документов и актов законодательства и т. д.) | |||||||||
Rahbar/Руководитель | ________________ | __________________ | |||||||
(imzo)/(подпись) | (F.I.O.)/(Ф.И.О.) | ||||||||
М.П. |
к Положению о порядке согласования Государственной инспекцией Республики Узбекистан по надзору за безопасностью железнодорожных перевозок использования в производстве технических решений на продление сроков службы локомотивов, грузовых и изотермических вагонов
№ п/п | Вид и типы железнодорожного подвижного состава | Нормативный |
1. ВАГОНЫ: | ||
а) крытые: | ||
1. | Универсальные постройки до 1985 г., включая оборудованные теплоизоляцией | 32 |
2. | Универсальные постройки с 1985 г., включая оборудованные теплоизоляцией | 32 |
3. | Для перевозки зерна | 30 |
4. | Для перевозки минеральных удобрений и сырья минеральных удобрений | 26 |
5. | Для перевозки апатитового концентрата и апатита | 24 |
6. | Для перевозки автомобилей | 30 |
7. | Для перевозки скота | 30 |
8. | Для перевозки цемента | 26 |
9. | Для перевозки гранулированной сажи | 24 |
10. | Для перевозки гранулированной серы | 24 |
11. | Для перевозки муки | 30 |
12. | Для перевозки бумаги | 32 |
13. | Для перевозки гранулированных полимеров | 30 |
14. | Для перевозки технического углерода | 22 |
15. | Для перевозки холоднокатаной стали | 32 |
16. | Переоборудованные из рефрижераторного подвижного состава | 25 |
б) платформы: | ||
17. | Универсальные | 32 |
18. | Для перевозки большегрузных контейнеров, крупнотоннажных контейнеров и колесной техники | 32 |
19. | Для перевозки автомобилей, двухъярусные | 30 |
20. | Для перевозки рулонной стали, листовой стали, заготовок, колес, колесных пар | 32 |
21. | Для перевозки леса в хлыстах | 32 |
22. | Для перевозки лесоматериалов | 32 |
23. | Контейнеровозы, переоборудованные из полувагонов | 22 |
24. | Контейнеровозы, переоборудованные из крытых вагонов | 32 |
в) полувагоны: | ||
25. | Постройки до 1985 г. | 22 |
26. | Постройки с 1985 г. | 22 |
27. | Для перевозки окатышей и агломерата | 15 |
28. | Для перевозки битума | 30 |
29. | Для перевозки кокса | 15 |
30. | Для перевозки сыпучих металлургических грузов | 20 |
31. | Для перевозки технологической щепы | 22 |
32. | Для перевозки торфа | 22 |
33. | Для перевозки глинозема с разгрузочными бункерами | 25 |
34. | Думпкары | 22 |
35. | Хоппер-дозаторы | 25 |
г) цистерны: | ||
36. | Нефтебензиновые постройки до 1985 г. | 32 |
37. | Нефтебензиновые постройки с 1985 г. | 32 |
38. | Восьмиосные нефтебензиновые | 32 |
39. | Для перевозки вязких нефтепродуктов | 32 |
40. | Для перевозки кислоты 4- и 8-осные (серной, слабой азотной, соляной, фенола, суперфосфатной, уксусной, олеума) | 18 |
41. | Для перевозки улучшенной серной кислоты | 18 |
42. | Для перевозки меланжа | 13 |
43. | Для перевозки спиртов и пищевых продуктов (спирта, виноматериалов, плодоовощных соков, молока) | 30 |
44. | Для перевозки пропана, аммиака, углеводородных газов | 40 |
45. | Для перевозки хлора, этиловой жидкости, ацетальдегида, винилхлорида, пентана, желтого фосфора | 24 |
46. | Для перевозки кальцинированной соды, поливинилхлорида, капролактама, жидкого пека, пасты сульфанола, серы, расплавленной серы | 24 |
47. | Для перевозки ядохимикатов, бензола | 24 |
48. | Для перевозки метанола | 24 |
49. | Для перевозки цемента | 28 |
50. | Для тяжелых порошкообразных грузов | 24 |
д) изотермические: | ||
51. | 5 вагонная секция ЦА-5 | 25 |
52. | 5 вагонная секция БМЗ с № 5-1001 постройки до 1975 г. включительно | 25 |
53. | 5 вагонная секция БМЗ постройки с 1976 г. | 25 |
54. | 5 вагонная секция ЦБ-5 | 25 |
55. | Автономный рефрижераторный вагон постройки до 1976 г. включительно | 25 |
56. | Автономный рефрижераторный вагон постройки с 1977 г. | 25 |
57. | АРВ с сопровождением | 25 |
58. | Вагон-термос (800) на тележках модели 18 - 100 | 25 |
59. | ИВ-термос, переоборудованный из грузового вагона РС. | 25 |
е) транспортеры: | ||
60. | Транспортер платформенного типа | 35 |
61. | Транспортер площадочного типа | 35 |
62. | Транспортер сцепного типа | 35 |
63. | Транспортер колодцевого типа | 35 |
64. | Транспортер сочлененного типа | 35 |
65. | Служебные вагоны для сопровождения большегрузных транспортеров | 35 |
2. ЛОКОМОТИВЫ: | ||
66. | Электровозы постоянного и переменного тока | 30 |
67. | Тепловозы магистральные | 35 |
68. | Тепловозы маневровые: с электрической и гидравлической передачей | 35 |
69. | Промышленные электровозы и тяговые агрегаты | 23,8 |
70. | Дрезина | 20 |
По истечении установленных сроков службы локомотивов, грузовых и изотермических вагонов сроки их службы могут быть продлены после проведения им капитального ремонта с продлением срока службы (КРП) в соответствии с вновь разработанными техническими условиями. |
к Положению о порядке согласования Государственной инспекцией Республики Узбекистан по надзору за безопасностью железнодорожных перевозок использования в производстве технических решений на продление сроков службы локомотивов, грузовых и изотермических вагонов
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица) | |||||||||
1. Местонахождение (почтовый адрес): | |||||||||
Индекс: _______________ , телефон: _______________ ,факс: _________________ | |||||||||
2. Количество и тип железнодорожного подвижного состава, срок службы которого подлежит продлению: | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
(с указанием количества подвижного железнодорожного состава по типам, видам) | |||||||||
3. Перечень прилагаемых к заявлению документов: _______________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
(В соответствии с требованиями Положения о порядке согласования Государственной инспекцией Республики Узбекистан по надзору за безопасностью железнодорожных перевозок использования в производстве технических решений на продление сроков службы железнодорожного подвижного состава) | |||||||||
Руководитель | __________________ | ___________________ | |||||||
М.П. |
к Положению о порядке согласования Государственной инспекцией Республики Узбекистан по надзору за безопасностью железнодорожных перевозок использования в производстве технических решений на продление сроков службы локомотивов, грузовых и изотермических вагонов
«СОГЛАСОВАНО» ГАЖК «Узбекистон темир йуллари» | «СОГЛАСОВАНО» ГИ «Узгосжелдорнадзор» | «УТВЕРЖДАЮ» Руководитель специализированной экспертной организации | ||||||||||||||||||
____________________ | ____________________ | ____________________ | ||||||||||||||||||
« ___» __________ 20__г. | « ___ » __________ 20__г. | « ___ » __________ 20__г. | ||||||||||||||||||
Техническое решение № _____ | ||||||||||||||||||||
О продлении срока службы локомотива(ов) серии _______________________________ , | ||||||||||||||||||||
принадлежащих: __________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||
(полное наименование собственника локомотива) | ||||||||||||||||||||
и приписанных к: _________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||
(станция, депо, железная дорога) | ||||||||||||||||||||
_______________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||
(полное наименование экспертной организации) | ||||||||||||||||||||
На основании результатов обследования технического состояния, технического диагностирования и проведенных испытаний назначается объем необходимых работ и после их выполнения продлевается срок службы локомотива серии _________ № _____ до _______ лет от даты постройки: | ||||||||||||||||||||
Серия, номер локомотива | Дата постройки | Объем необходимых работ | Наименование и обозначение ремонтной, конструкторской, технологической документации | Срок службы продлен до (месяц, год) | Род службы локомотива | Срок проведения необходимых работ | ||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||||||||||||||
Плановые работы по экипажной части и дополнительные: | Действующая и другая нормативная техническая документация | Допускается совмещать с плановыми видами ремонта | ||||||||||||||||||
Срок службы сменных деталей и узлов подвижного состава по данному Техническому решению продлению не подлежит. | ||||||||||||||||||||
Приложение: | Акт обследования технического состояния локомотива (с указанием места и даты проведения обследования) | |||||||||||||||||||
Ответственный исполнитель специализированной экспертной организации | ____________ | _____________ |
к Положению о порядке согласования Государственной инспекцией Республики Узбекистан по надзору за безопасностью железнодорожных перевозок использования в производстве технических решений на продление сроков службы локомотивов, грузовых и изотермических вагонов
«СОГЛАСОВАНО» | «СОГЛАСОВАНО» | «УТВЕРЖДАЮ» | ||||||
ГАЖК «Узбекистон темир йуллари» | ГИ «Узгосжелдорнадзор» | Руководитель специализированной экспертной организации | ||||||
___________________ М.П. | ____________________ М.П. | ____________________ М.П. | ||||||
« ___» _________ 20__г. | « ___ » _________ 20__г. | « ___ » _________ 20__г. | ||||||
Техническое решение № _____ | ||||||||
О продлении срока службы грузовых и изотермических вагонов, прошедших капитальный ремонт с продлением срока полезного использования (КРП), принадлежащего: _________________________________________________________ | ||||||||
(полное наименование железнодорожной администрации, владельца инфраструктуры) | ||||||||
и приписанных к станции: __________________________________________________ | ||||||||
(указать станцию, железную дорогу) | ||||||||
_______________________________________________________________ | ||||||||
(полное наименование ремонтного предприятия, имеющего право на КРП) | ||||||||
На основании результатов обследования технического состояния, технического диагностирования и проведенных испытаний назначается объем необходимых ремонтных работ и после их выполнения продлевается срок службы следующим вагонам ( ___ ед.): | ||||||||
№ п/п | Номер вагона | Модель вагона | Дата постройки | Вид и объем рекомендуемого ремонта | Номер проектов, ТУ, руководства | Срок службы продлен до (месяц, год) | Род перевозимого груза | Дата проведения ремонта |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Сменные узлы вагонов: тележки, автосцепное и автотормозное оборудование регулярно осматриваются и, при необходимости, в установленном порядке производится их замена, срок службы сменных узлов продлению по данному техническому решению не подлежит. | ||||||||
Ответственность за техническое состояние вагонов, соблюдение сроков их эксплуатации и ремонтов, сохранность грузов и требований Правил перевозок грузов, Правил безопасности при перевозке опасных грузов железнодорожным транспортом и Правил эксплуатации и пономерного учета собственных вагонов несет собственник вагонов. | ||||||||
Работы согласно данному Техническому решению должны быть выполнены в течение 6 месяцев. | ||||||||
Техническое решение вступает в действие только с момента выполнения назначенного ремонта, что подтверждается приложенным к нему Актом выполненных работ. | ||||||||
Приложение: Отчет об обследовании технического состояния и техническом диагностировании. | ||||||||
Ответственный исполнитель специализированной экспертной организации | ____________ | _______________ | ||||||
(подпись) | (Ф.И.О) |
к Положению о порядке согласования Государственной инспекцией Республики Узбекистан по надзору за безопасностью железнодорожных перевозок использования в производстве технических решений на продление сроков службы локомотивов, грузовых и изотермических вагонов
Акт о соответствии № ____ | |||||||||
Специалистами ГИ «Узгосжелдорнадзор»: _____________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
с _____ по ______ 20___ г. проведена техническая экспертиза: ____________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
(наименование представленных документов) | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
(наименование предприятия, организации) | |||||||||
1. Номер и дата заявки на: __________________________________________________ | |||||||||
(наименование проекта, продукции, технологии) | |||||||||
______________________________________________________________ , | |||||||||
разработанного (ой): _______________________________________________________ | |||||||||
(наименование - заявителя) | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
Определено соответствие (несоответствие):_____________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
(наименование, номера разделов и пунктов законодательства и нормативных документов) | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
2. ______________________________________________________________________ | |||||||||
(краткая характеристика представленных документов) | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
_______________________________________________________________ | |||||||||
3. ВЫВОД о возможности выдачи свидетельства о согласовании ГИ «Узгосжелдорнадзор» использования в производстве технических решений на продление сроков службы локомотивов, грузовых и изотермических вагонов в части соответствия их установленным требованиям законодательства и нормативных документов: _____________________________________________________________ | |||||||||
На основании результатов определено соответствие (несоответствие):________________ | |||||||||
________________________________________________________________________ | |||||||||
требованиям нормативных документов по технической эксплуатации железных дорог Республики Узбекистан. | |||||||||
Специалисты ГИ «Узгосжелдорнадзор»: | ___________ | ____________ | |||||||
(подпись) | (Ф.И.О) | ||||||||
___________ | ____________ | ||||||||
(подпись) | (Ф.И.О) | ||||||||
___________ | ____________ | ||||||||
(подпись) | (Ф.И.О) | ||||||||
Представитель заявителя: | ___________ | ____________ | |||||||
(подпись) | (Ф.И.О) | ||||||||
_________________ | |||||||||
(дата) |