Гуськова Т.Н. | — | Молия вазирининг биринчи ўринбосари, Жамғарма кузатув кенгаши раиси |
Қўлдошев А.Х. | — | Ички ишлар вазирининг ўринбосари |
Икрамов А.И. | — | Соғлиқни сақлаш вазирининг биринчи ўринбосари |
Абдувалиев А.А. | — | Ўзбекистон автомобиль ва дарё транспорти агентлигининг бошлиғи |
Мансуров Ш.Х. | — | Молия вазирлиги ҳузуридаги бюджетдан ташқари Пенсия жамғармасининг ижро этувчи директори |
Икрамов О.Г. | — | Молия вазирлиги ҳузуридаги Суғурта назорати давлат инспекцияси бошлиғи |
Мирсодиқов М.А. | — | Ўзбекистон суғурта бозори профессионал қатнашчилари уюшмасининг бош директори |
1-ИЛОВА
Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича ҳайдовчилар сони чекланган ҳолда фойдаланиш шарти билан расмийлаштирилган суғурта полиси бланкаси намунаси | |||||||||||||||||||
Ўзбекистон Республикаси | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича | |||||||||||||||||||
с «___» __________ 20__ й./г. дан по «___» __________ 20__ й./г. гача | |||||||||||||||||||
1. | _____________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||
2. | _____________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||
3. | Суғурта қилдирувчининг телефон рақами/Номер телефона страхователя: | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |||||||||
4. | Транспорт воситаси тўғрисидаги маълумотлар/Сведения о транспортном средстве: | ||||||||||||||||||
Маркаси ва модели/ Марка и модель | Ишлаб чиқарилган йили/ Год выпуска | Двигатель рақами/ Номер двигателя | Кузов (шасси) рақами/ Номер кузова (шасси) | Давлат рақами белгиси/ Государственный регистрационный номер | |||||||||||||||
- | - | - | - | - | |||||||||||||||
5. | Суғурта қилдирувчининг фаолият тури/Вид деятельности страхователя: _____________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||
6. | Транспорт воситасидан устун даражада фойдаланиш ҳудуди/Территория преимущественного использования транспортного средства: | ||||||||||||||||||
7. | Транспорт воситасини бошқаришга қўйилган шахслар/Лица, допущенные к управлению транспортным средством: | ||||||||||||||||||
Т/р | Фақат қуйидаги ҳайдовчилар:/ | Ҳайдовчилик гувоҳномаси/ | Қариндошлиқ даражаси / | ||||||||||||||||
1. | Ф:_______________________________ И:_______________________________ О:_______________________________ | Серия___№___________ | |||||||||||||||||
2. | Ф:_______________________________ И:_______________________________ О:_______________________________ | Серия___№___________ | |||||||||||||||||
3. | Ф:_______________________________ И:_______________________________ О:_______________________________ | Серия___№___________ | |||||||||||||||||
4. | Ф:_______________________________ И:_______________________________ О:_______________________________ | Серия___№___________ | |||||||||||||||||
5. | Ф:_______________________________ И:_______________________________ О:_______________________________ | Серия___№___________ | |||||||||||||||||
... | |||||||||||||||||||
* яқин қариндошлари — «ота», «она», «эр» («хотин»), «ўғил», «қиз», «ака», «ука», «опа», «сингил» деб кў�сатилади, қариндош бўлмаган шахслар учун ушбу устун тўлдирилмайди. * близкие родственники — «от�ц», «мать», «муж» («жена»), «сын», «дочь», «братья», «сестры», для лиц, не являющихся родственниками эта графа не заполняется. | |||||||||||||||||||
(Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта полиси бланкасининг орқа томони) | |||||||||||||||||||
8. | Суғурта суммаси ва суғурта мукофоти/Страховая сумма и страховая премия. | ||||||||||||||||||
Кўрсаткичлар/Показатели | Сон билан/Цифрами | Сўз билан/Пропис��ю | |||||||||||||||||
Суғурта суммаси / Страховая сумма | |||||||||||||||||||
Суғурта мукофоти / Страховая премия | |||||||||||||||||||
Суғурта мукофоти бўйича сийлов/ Скидка по страховой премии | |||||||||||||||||||
Суғурталовчига тўланадиган суғурта мукофоти/ Страховая премия, уплачиваемая страховщику | |||||||||||||||||||
9. | Транспорт воситасидан фойдаланишда жабрланувчининг ҳаёти, соғлиғи ва (ёки) мол-мулкига зарар етказилганлиги учун мазкур суғурта полисига мувофиқ жавобгарлиги суғурталанган шахснинг фуқаролик жавобгарлиги юзага келиши ушбу суғурта полиси бўйича суғурта ҳодисаси ҳисобланади. | ||||||||||||||||||
Страховым случаем по настоящему страховому полису является наступление гражданской ответственности лица, ответственность которого застрахована в соответствии с настоящим страховым полисом, за причинение вреда жизни, здоровью и (или) имуществу потерпевших при использовании транспортного средства. | |||||||||||||||||||
10. | Суғурталовчининг почта манзили, шунингдек унинг барча филиаллари, улар билан алоқа воситалари ва уларнинг иш вақти тўғрисидаги маълумотлар/Сведения о почтовом адресе страховщика, всех его филиалов, средствах связи с ними и о режиме их работы; | ||||||||||||||||||
Ҳудуд/Регион | Ҳудудий бўлинмалар номи/ | Манзил ва телефон рақами/ | |||||||||||||||||
- | - | - | |||||||||||||||||
11. | Серия ___ №____ махсус давлат белгиси берилган/Выдан специальный государственный знак серии ____ №___. | ||||||||||||||||||
12. | Алоҳида бегилар/Особые отметки | ||||||||||||||||||
Изоҳ. Транспорт воситаси ва (ёки) суғурта қилдирувчининг ёки мазкур суғурта полисига мувофиқ жавобгарлиги суғурталанган шахс тўғрисидаги янги маълумотларни киритиш учун. Примечание. Для внесения новой информации о транспортном средстве и (или) страхователе или лице, ответственность которого застрахована в соответствии с настоящим страховым полисом. | |||||||||||||||||||
Суғурталовчининг раҳбари ёки ваколатли шахси/ | |||||||||||||||||||
Берилган санаси: | |||||||||||||||||||
_________________ (имзо/подпись) | ________________________ (Ф.И.Ш./Ф.И.О.) | М.Ў./М.П. | Дата выдачи: «___ » ____________ 20___й./г. | ||||||||||||||||
Берилган вақти: | |||||||||||||||||||
Время выдачи: ___ соат/часов ___ дақиқа/минут. | |||||||||||||||||||
-------------------------- | |||||||||||||||||||
1а-ИЛОВА
Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича ҳайдовчилар сони чекланмаган ҳолда фойдаланиш шарти билан расмийлаштирилган суғурта полиси бланкаси намунаси (Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта полиси бланкасининг олд томони) | |||||||||||||||||||
Ўзбекистон Республикаси | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича | |||||||||||||||||||
с «___» __________ 20__ й./г. дан по «___» __________ 20__ й./г. гача | |||||||||||||||||||
1. | _____________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||
2. | _____________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||
3. | Суғурта қилдирувчининг телефон рақами/Номер телефона страхователя: | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |||||||||
4. | Транспорт воситаси тўғрисидаги маълумотлар/Сведения о транспортном средстве: | ||||||||||||||||||
Маркаси ва модели/ Марка и модель | Ишлаб чиқарилган йили/ Год выпуска | Двигатель рақами/ Номер двигателя | Кузов (шасси) рақами/ Номер кузова (шасси) | Давлат рақами белгиси/ Государственный регистрационный номер | |||||||||||||||
- | - | - | - | - | |||||||||||||||
5. | Суғурта қилдирувчининг фаолият тури/Вид деятельности страхователя: _____________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||
6. | Транспорт воситасидан устун даражада фойдаланиш ҳудуди/Территория преимущественного использования транспортного средства: | ||||||||||||||||||
(Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича | |||||||||||||||||||
7. | Транспорт воситасининг эгасининг ихтиёри билан мазкур транспорт воситасидан фойдаланиш ва уни бошқаришга қўйиладиган яқин қариндошлари: | ||||||||||||||||||
Т/р | Фақат қуйидаги қариндошлар:/ | Ҳайдовчилик гувоҳномаси/ | Қариндошлик даражаси/ | ||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||||
4. | |||||||||||||||||||
5. | |||||||||||||||||||
... | |||||||||||||||||||
* яқин қариндошлари — «ота», «она», «эр» («хотин»), «ўғил», «қиз», «ака», «ука», «опа», «сингил» деб кўрсатилади. * близкие родственники — «отец», «мать», «муж» («жена»), «сын», «дочь», «братья», «сестры». | |||||||||||||||||||
8. | Суғурта суммаси ва суғурта мукофоти/Страховая сумма и страховая премия. | ||||||||||||||||||
Кўрсаткичлар/Показатели | Сон билан/Цифрами | Сўз билан/Прописью | |||||||||||||||||
Суғурта суммаси / Страховая сумма | |||||||||||||||||||
Суғурта мукофоти / Страховая премия | |||||||||||||||||||
Суғурта мукофоти бўйича сийлов/ Скидка по страховой премии | |||||||||||||||||||
Суғурталовчига тўланадиган суғурта мукофоти/ Страховая премия, уплачиваемая страховщику | |||||||||||||||||||
9. | Транспорт воситасидан фойдаланишда жабрланувчининг ҳаёти, соғлиғи ва (ёки) мол-мулкига зарар етказилганлиги учун қонун ҳужжатларига мувофиқ уни бошқараётган шахснинг фуқаролик жавобгарлиги юзага келиши ушбу суғурта полиси бўйича суғурта ҳодисаси ҳисобланади. Страховым случаем по настоящему страховому полису является наступление гражданской ответственности лица, управляющего транспортным средством в соответствии с законодательством, за причинение вреда жизни, здоровью и (или) имуществу потерпевших при управлении им. | ||||||||||||||||||
10. | Суғурталовчининг почта манзили, шунингдек унинг барча филиаллари, улар билан алоқа воситалари ва уларнинг иш вақти тўғрисидаги маълумотлар/сведения о почтовом адресе страховщика, всех его филиалов, средствах связи с ними и о режиме их работы; | ||||||||||||||||||
Ҳудуд/Регион | Ҳудудий бўлинмалар номи/Наименование региональных подразделений | Манзил ва телефон рақами/ | |||||||||||||||||
- | - | - | |||||||||||||||||
11. | Серия ____ №_____ махсус давлат белгиси берилган/Выдан специальный государственный знак серии _____ №___. | ||||||||||||||||||
12. | Алоҳида белгилар/Особые отметки _____________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||
Изоҳ. Транспорт воситаси ва (ёки) суғурта қилдирувчининг ёки мазкур суғурта полисига мувофиқ жавобгарлиги суғурталанган шахс тўғрисидаги янги маълумотларни киритиш учун. Примечание. Для внесения новой информации по транспортному средству и (или) страхователю или лицу, ответственность которого застрахована, в соответствии с настоящим страховым полисом. | |||||||||||||||||||
Суғурталовчининг раҳбари ёки ваколатли шахси/ | |||||||||||||||||||
Берилган санаси: | |||||||||||||||||||
________________ (имзо/подпись) | ________________________ (Ф.И.Ш./Ф.И.О.) | М.Ў./М.П. | Дата выдачи: «___ » ____________ 20___й./г. | ||||||||||||||||
Берилган вақти: | |||||||||||||||||||
Время выдачи: ___ соат/часов ___ дақиқа/минут. | |||||||||||||||||||
-------------------------- |
2-ИЛОВА
Махсус давлат белгиси шакли | |||||||||||||||||||
(Логотип) | |||||||||||||||||||
Махсус давлат белгиси таснифи: |
3-ИЛОВА
Суғурталовчи _____________________________ | ||||||||||
(суғурталовчининг номи) | ||||||||||
_______________________________________дан | ||||||||||
(ариза берувчининг номи (номланиши) тўлиқ | ||||||||||
Ариза берувчи — жисмоний шахснинг паспорти: серияси: _______, рақами: _________, 20__ йил «___» ________да _________________ томонидан берилган. Ариза берувчи — юридик шахснинг реквизитлари: СТИР_____________________________________ Хизмат кўрсатувчи банкнинг МФО___________, ҳ/к _______________________________________ Ариза берувчининг почта манзили: ___________ __________________________________________ Алоқа боғлаш учун телефон рақами ___________ | ||||||||||
| ||||||||||
Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш қоидаларида назарда тутилган шартларда мен билан транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлиги мажбурий суғурта шартномаси (кейинги ўринларда «Шартнома» деб юритилади) тузишингизни сўрайман. 1. Транспорт воситасининг эгаси тўғрисидаги маълумотлар: _______________ ___________________________________________________________________ | ||||||||||
(транспорт воситаси эгасининг номи (номланиши) тўлиқ) | ||||||||||
| ||||||||||
1 йилга | Мавсумий фойдаланиш ҳисобга олинган ҳолда | Хорижий давлатларда рўйхатдан ўтказилган транспорт воситасидан Ўзбекистонда вақтинча фойдаланиш муддатига | Рўйхатдан ўтказиш жойига бориш муддатига | |||||||
5. Транспорт воситасидан фойдаланиш даври: 20__ йил «___» ____________дан 20__ йил «___» _____________гача 6. Ариза берувчининг тузилаётган шартномада назарда тутилаётган транспорт воситаси (ТВ) тўғрисидаги маълумотлар. | ||||||||||
ТВ тури, маркаси ва модели | Ишлаб чиқарилган йили | Давлат рўйхатидан ўтказиш рақами | ТВ кузови (шасси) рақами | ТВ двигатели рақами | Двигатель ҳажми (енгил автомобиллар учун) | Техник паспорт | Юк кўтариши (юк авто-мобиллари учун), тонна | Ўринлар сони (автобуслар учун) | ||
серияси | рақами | берилган санаси | ||||||||
7. ТВдан такси сифатида фойдаланиладими: ҳа/йўқ | ||||||||||
(кераклисининг тагига чизилсин) | ||||||||||
8. Транспорт воситасини бошқаришга қўйилган шахслар: шахслар сони чекланади/шахслар сони чекланмайди | ||||||||||
(кераклисининг тагига чизилсин) | ||||||||||
Т/р | Фамилияси, исми, отасининг исми | Ҳайдовчилик стажи (йил) | Ҳайдовчининг ёши (ёш) | Ҳайдовчилик гувоҳномаси | Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта ҳодисалари содир бўлганлиги ёки содир бўлмаганлиги | |||||
серияси | рақами | берилган вақти | кейинги 5 йил мобайнида, бундай ҳодисалар содир бўлган тақдирда, қайси йилда | шу жумладан олдинги суғурта даврида (охирги 12 ойда), бундай ҳодисалар юз берган тақдирда, неча марта юз берган | ||||||
1. | ||||||||||
2. | ||||||||||
3. | ||||||||||
4. | ||||||||||
5. | ||||||||||
9. Транспорт воситасидан устун даражада фойдаланиш ҳудуди (рўйхатдан ўтказиш жойи): ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 10. Ариза-сўровномага қуйидагилар ҳам илова қилинади: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Суғурта тарифлари коэффициентлари (суғурталовчи томонидан тўлдирилади). | ||||||||||
Базавий ставка | Қуйидагиларга боғлиқ равишда қўлланиладиган суғурта тарифлари коэффициентлари | Суғурта тарифи | ||||||||
ТВдан устун даражада фойдаланиладиган ҳудуд | ҳайдовчилар сонининг чекланмаганлиги | суғурта тўловлари мавжудлиги ёки йўқлиги | ҳайдовчининг ҳайдовчилик стажи | ТВдан фойдаланиш мавсумийлиги | суғурта муддати | мажбурий суғурта қоидаларини бузиш содир этилганлиги | ҳайдовчининг ёши | |||
12. Суғурта суммаси ва суғурта мукофоти (суғурталовчи томонидан тўлдирилади). | ||||||||||
Кўрсаткичлар | Сумма, рақамлар билан, сўмларда | Сумма, ёзув билан | ||||||||
Суғурта суммаси | ||||||||||
Суғурта мукофоти | ||||||||||
Суғурта мукофоти бўйича сийлов (қонун ҳужжатларига мувофиқ суғурта қилдирувчи сийлов олиш ҳуқуқига эга бўлган тақдирда) | ||||||||||
Суғурталовчига тўланадиган суғурта мукофоти суммаси | ||||||||||
| ||||||||||
(ариза берувчининг имзоси) | ||||||||||
20__ «___» _____________ | ||||||||||
14. Ариза ________________________________ томонидан қабул қилинган ва | ||||||||||
(суғурта компаниясининг ваколатли ходими лавозими ва фамилияси) | ||||||||||
20___ йил «___» да _______ рақами билан дафтарда рўйхатдан ўтказилган. | ||||||||||
(ариза берувчининг имзоси) | ||||||||||
4-ИЛОВА
Ушбу маълумотлар _________________________________________________________________га | ||
(Суғурта қилдирувчи (фуқаролик жавобгарлиги суғурта қилинган шахс)нинг номи (номланиши) тўлиқ ёзилади) | ||
унинг фуқаролик жавобгарлиги ________________________________________ | ||
(суғурталовчининг номланиши тўлиқ ёзилади) | ||
_______________________________да суғурта қилинганлиги ҳақида берилди. | ||
Суғурта ҳодисалари суғурта қилинган даврда ____________________________ | ||
(содир бўлди, содир бўлмади) | ||
Суғурталаш даврлари | Суғурта ҳодисалари сони | |
рақамлар билан | сўз билан | |
20__ йил «__»______дан 20__ йил «__»______гача | ||
20__ йил «__»______дан 20__ йил «__»______гача | ||
20__ йил «__»______дан 20__ йил «__»______гача | ||
20__ йил «__»______дан 20__ йил «__»______гача | ||
20__ йил «__»______дан 20__ йил «__»______гача | ||
Олдинги транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлиги мажбурий суғурта шартномаси амал қилган даврда охирги 5 йил мобайнида «Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш тўғрисида»ги Ўзбекистон Республикаси Қонунининг 11-моддаси учинчи қисмининг олтинчи — саккизинчи хатбошида назарда тутилган қоида бузишларга йўл қўйилганми ёки йўқми: | ||
ҳа/йўқ | ||
(кераклисининг тагига чизилсин) | ||
Суғурталовчининг раҳбари | ____________________ | |
М.Ў. | (имзо, Ф.И.О.) |
5-ИЛОВА
Транспорт воситаси тури | Йиллик базавий ставка, | |
1. | Енгил автомобиллар | 0,1 |
2. | Юк автомобиллари | 0,12 |
3. | Автобуслар ва микроавтобуслар | 0,12 |
4. | Трамвайлар, мотоцикиллар ва мотороллёрлар, тракторлар, ўзиюрар йўл-қурилиш машиналари ва бошқа машиналар | 0,04 |
Транспорт воситасидан кўп фойдаланиладиган ҳудуд (рўйхатдан ўтказиш жойи) | КТ коэффициенти | |
1. | Тошкент шаҳри ва Тошкент вилояти | 1,4 |
2. | Бошқалар | 1,0 |
Кўрсаткич номи | КБМ коэффициенти | |
1. | Олдинги мажбурий суғурта шартномаси амал қилиш даврида юз берган битта суғурта ҳодисаси | 2,0 |
2. | Олдинги мажбурий суғурта шартномаси амал қилиш даврида юз берган иккита суғурта ҳодисаси | 2,5 |
3. | Олдинги мажбурий суғурта шартномаси амал қилиш даврида юз берган уч ва ундан кўп суғурта ҳодисаси | 3,0 |
Суғурта полисида кўрсатилган шахснинг ҳайдовчилик стажи | КВ коэффициенти | |
1. | 2 йилгача | 1,0 |
2. | 2 йилдан 5 йилгача | 1,0 |
3. | 5 йилдан ортиқ | 1,0 |
Суғурта полисида кўрсатилган ҳайдовчининг ёши ва касбига оид маълумотлар | КВЗ коэффициенти |
22 ёшгача | 1,0 |
22 ёшдан катта | 1,0 |
Кўрсаткичлар | % |
Суғурта мукофотининг брутто-ставкаси | 100 |
Нетто-ставка (мажбурий суғурта шартномаси бўйича жорий суғурта тўловларини таъминлашга мўлжалланган брутто-ставканинг бир қисми) | 75 |
Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш харажатлари: | 25 |
шу жумладан суғурта ҳодисалари содир бўлишининг олдини олиш ва огоҳлантириш бўйича олдини олиш чора-тадбирлари захирасига ажратмалар | 5 |
6-ИЛОВА
_______________________________ суғурта компаниясига | |||
(суғурталовчининг тўлиқ номланиши) | |||
_______________________________________________дан | |||
(Ариза берувчининг тўлиқ номи (номланиши) | |||
Юз берган воқеа тўғрисида | |||
Ариза берувчи — жисмоний шахснинг паспорти: серияси ______: рақами: _____, 20__ йил «___» _______да _______________________________ томонидан берилган Ариза берувчи — юридик шахснинг реквизитлари: СТИР_____________________________________________ Хизмат кўрсатувчи банкнинг МФО __________________, ҳ/к _______________________________________________ Мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта полиси: серияси ________ № ________ 20__ йил «___» __________ | |||
Ушбу билан ________________________________________________________ | |||
(маркаси, модели, давлат рўйхатидан ўтказиш рақами) | |||
транспорт воситаси билан транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта полисида кўрсатилган суғурта ҳодисаси деб эътироф этиш мумкин бўлган воқеа юз берганлигини маълум қиламан. Воқеанинг сабаблари ва ҳолатлари тўғрисида қуйидагиларни маълум қиламан: Ўзи билан суғурта ҳодисаси деб эътироф этиш мумкин бўлган воқеа юз берган ҳайдовчи: __________________________________________________________ | |||
(ҳайдовчининг фамилияси, исми, отасининг исми) | |||
Воқеа санаси ва вақти: _______________________________________________ Воқеа жойи манзили: ________________________________________________ Воқеа тўғрисида ____________________ туманининг ҳуқуқни муҳофаза қилиш органларига ариза берилган ва ________________________________________ ___________________________________________________________________ | |||
(мансабдор шахснинг унвони, лавозими, Ф.И.О.) | |||
томонидан юз берган воқеа тўғрисида 20___ йил «___» _________________да ______-сон _________________ тузилган. | |||
(ҳужжатнинг тури) | |||
Воқеанинг ҳолати: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Воқеа бўйича харажатлар қанча суммага баҳоланади: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Ушбу аризага илова қилинади: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Ушбу ҳодиса бўйича мен ишончли ва менга маълум бўлган барча маълумотларни маълум қилдим. Суғурта қилинувчининг номидан ________ 20__ йил «___» ______________ | |||
(имзо) | |||
М.Ў. | |||
Ариза қабул қилинди ________________________________________________ | |||
(суғурталовчи масъул ходимининг лавозими ва фамилияси) | |||
ҳамда 20__ йил «___» ______________да дафтарда ______ рақами билан рўйхатдан ўтказилди. |