Respublika xalq tabobati ilmiy-amaliy markaziga

1.

Ariza beruvchi shaxsning F.I.O:

2.

Yashash manzili (respublika, viloyat, shahar, tuman, qishloq, ovul, koʻcha xonadon raqami) toʻliq koʻrsatiladi):

3.

JShIR raqami:

4.

Pasport yoki ID-karta maʼlumotlari:

(seriyasi, raqami, kim tomonidan va qachon berilgan)

5.

Bogʻlanish uchun telefon:

7.

Maʼlumoti:

(umumiy oʻrta, oʻrta maxsus, professional va oliy)

8.

Tugatgan taʼlim muassasasining nomi:

9.

Diplom (shahodatnoma) boʻyicha mutaxassisligi, uning seriyasi, raqami, berilgan sanasi va bergan taʼlim muassasasining nomi:

10.

Malaka oshirganlik toʻgʻrisidagi maʼlumotlar (qachon va qaysi tashkilot tomonidan berilgani, seriyasi va raqami, qaysi mavzu boʻyicha malaka oshirganligi):

11.

Malaka toifasiga ega ekanligi toʻgʻrisidagi maʼlumotlar (qachon va qaysi tashkilot tomonidan berilgani, seriyasi va raqami, qaysi ixtisoslik boʻyicha toifa berilgani):

12.

Xalq tabobati mutaxassisligi boʻyicha tayyorlash, qayta tayyorlashdan oʻtish yoki malakasini oshirish(biri tanlanadi):

13.

Tahsil olish istagini bildirgan Hududiy markazning nomi

14.

Ariza toʻldirilgan sana:

15.

Shaxsga doir maʼlumotlardan foydalanishga roziligi (ariza beruvchi shaxsning imzosi):