(Муассаса штампи) | 094\х шакл | ||||
Мастлик ҳолати бўйича меҳнатга лаёқатсизлик | |||||
20___ йил «___» _____________ | ___________-сон | ||||
Фамилияси, исми_________________________________________________________ | |||||
(ташкилот номи) | |||||
Ташхис _________________________________________________________________ Якуний ташхис ___________________________________________________________ Лаёқатсизлик тури _________________________________________________ | |||||
(касаллик, ишлаб чиқаришдаги, турмушдаги бахтсиз ҳодисалар) | |||||
Тартиб _________________________________________________________________ | |||||
(амбулатор ёки стационар) | |||||
Шифохонада бўлган даври | 20___ йил «_____» __________________ 20___ йил «_____» ________________дан 20___ йил «_____» _______________ гача | ||||
ТИЭКга йўлланган сана | 20___ йил «_____» _________________ | ||||
Шифокорнинг имзоси | __________ | ||||
ТИЭК кўригидан ўтган сана | 20___ йил «_____» ___________________ | ||||
ТИЭК хулосаси | __________ | ||||
Вақтинча бошқа ишга ўтказилсин | 20___ йил «_____» _______________ дан 20___ йил «_____» _______________ гача | ||||
Бош шифокор имзоси | __________ | ||||
ТИЭК раисининг имзоси ва ТИЭК муҳри | __________ | ||||
Ишдан озод этилган кунлар (шу кунлар билан бирга) | 20___ йил «_____» _______________ дан 20___ йил «_____» _______________ гача | ||||
Шифокорнинг Ф.И.О. | ______________________________ | ||||
Шифокорнинг имзоси | __________ | ||||
Ишга тушиш санаси (сўз билан ёзилади) | ______________________________ | ||||
Янги маълумотнома берилди | 20___ йил «_____» _________________ да | ||||
___________-сон | |||||
Даволаш-профилактика муассасаси муҳри | |||||
(Муассаса штампи) | 095\х шакл | ||||
Таълим олаётган шахслар учун меҳнатга лаёқатсизлик | |||||
20___ йил «___» _____________ | ___________-сон | ||||
Фамилияси, исми ________________________________________________________ | |||||
Ёши ________________________ Жинси _____________________________________ | |||||
Ўқиш жойи______________________________________________________________ | |||||
(ташкилот номи) | |||||
Ташхис_________________________________________________________________ | |||||
Юқумли касалликка чалинган бемор билан контактда бўлганлиги ҳақидаги маълумотлар ________________________________________________________________________ | |||||
Ўқув машғулотларидан озод этилган кунлар (шу кунлар билан бирга) | 20___ йил «_____» _______________ дан 20___ йил «_____» _______________ гача | ||||
Шифокорнинг Ф.И.О. | _____________________________ | ||||
Шифокорнинг имзоси | _________ | ||||
Янги маълумотнома берилди | 20___ йил «_____» _________________ да ___________-сон | ||||
Даволаш-профилактика муассасаси муҳри |
(Муассаса штампи) | 138\х шакл | ||||||||
Бемор болани парваришлаш учун меҳнатга лаёқатсизлик | |||||||||
20___ йил «___» ____________ | ___________-сон | ||||||||
Бемор бола ҳақидаги маълумотлар: | |||||||||
Фамилияси, исми, отасининг исми ___________________________________________ | |||||||||
Ёши _______________________ Жинси ______________________________________ | |||||||||
Ўқиш жойи ______________________________________________________________ | |||||||||
(ташкилот номи) | |||||||||
Ташхис__________________________________________________________________ | |||||||||
Парвариш қилувчи ҳақидаги маълумотлар: _____________________________________ | |||||||||
Фамилияси, исми, отасининг исми____________________________________________ | |||||||||
Қариндошлиги __________________________ Жинси ___________________________ | |||||||||
Иш жойи ________________________________________________________________ | |||||||||
(ташкилот номи) | |||||||||
Ишдан озод этилган кунлар: | |||||||||
Қайси вақтдан (йил, сана, ой) (сўз билан) | Қайси вақтгача (йил, сана, ой) (сўз билан) | Шифокорнинг лавозими, фамилияси | Шифокорнинг имзоси | Врачлик маслаҳат комиссияси раисининг имзоси | |||||
Янги маълумотнома берилди | 20___ йил «____» _________________ да ___________-сон | ||||||||
Даволаш-профилактика муассасаси муҳри |