1-ИЛОВА
Экстемпорал усулида тайёрланган дори воситалар № ___ | Дорихона штампи | ||
Қабул қилган дорихона фармацевт ходимининг Ф.И.О. | Тайёрлаган дорихона фармацевт ходимининг Ф.И.О. | Текширган дорихона фармацевт ходимининг Ф.И.О. | Берган дорихона фармацевт ходимининг Ф.И.О. |
2-ИЛОВА
Дорихона номи __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
Т/р | Сана | Беморнинг Ф.И.О. | Рецептни берган даволаш-профилактика муассасасининг номи ҳамда даволовчи шифокорнинг Ф.И.О. | Дори воситасининг номи, миқдори ва дозаси | Дори воситасининг шакли | Дори воситасининг нархи | Беморнинг манзили, телефон рақами | Изоҳ | |
». |
3-ИЛОВА
Т/р | Сана | Рецептдаги хатоликлар (дозаси нотўғри кўрсатилган дори воситалари кўчирилади ёки ундаги ёзувларнинг ноаниқлиги кўрсатилади) | Нотўғри рецепт берган шифокорнинг Ф.И.О. | Шифокор ишлайдиган даволаш-профилактика муассасасининг номи | Даволаш-профилактика муассасасининг раҳбарига хабар берилганлиги ҳақида маълумот | |
». |